Informations médicales

 

·         Aspects législatifs

Hospitalisation sous contrainte : hospitalisation sur demande d'un tiers; hospitalisation d'office
La protection des majeurs : sauvegarde de justice, curatelle, tutelle

·         Comptes rendus de congrès

ESBRA : Risque des sevrages répétés, Foie et alcool, Alcool et tabac; Posters ; Publication du GRAL à l’ESBRA 2001

·         Divers

Complications neurologiques de l'alcoolisme;   Dr V.de Deburghgraeve et S.Belliard (cliquer sur neurologie)
Le Deuil et la séparation; Reflexions du groupe de travail Narbonne, Carcassonne

Hospitalisation sous contrainte

loi n° 90.527 du 27 juin 1990 (JO du 30 juin 1990)

Lorsque le malade alcoolique, a perdu tout jugement, lorsqu'il se met en danger ou met en danger son entourage, son médecin généraliste et sa famille peuvent le contraindre à des soins qui se font alors en psychiatrie.
cette contrainte peut prendre 2 formes:
- le placement sur demande d'un tiers,
- le placement d'office.
Ces placements sont régis par la loi du 27 juin 1990.

Que faire en pratique:


Hospitalisation sur demande d'un tiers

La demande d'admission (qui est manuscrite) est présentée soit par un membre de la famille du malade soit d'une personne susceptible d'agir dans l'intérêt du malade. Cette demande doit être signée par la personne qui la formule et accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours et circonstanciés.
Le premier certificat ne peut être établi que par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement d'accueil. Le certificat constate l'état mental de la personne, les particularités de la maladie et la nécessité de faire hospitaliser le malade sans son consentement.
Le second certificat vient confirmer le premier et est établi par un autre médecin qui peut exercer dans l'établissement d'accueil (en pratique, il peut être établi par un médecin du service des Urgences à partir duquel se font toutes les hospitalisations).


Hospitalisation d'office

Les personnes dont les troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la sûreté des personnes peuvent faire l'objet d'un placement d'office. La décision est prise par arrêt préfectoral au vu d'un certificat médical circonstancié qui ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement accueillant le malade.

Mesures provisoires

En cas de danger imminent attesté par un certificat médical, le Maire a le droit de prendre toutes les mesures provisoires nécessaires (donc de faire hospitaliser le malade). Il en réfère dans les 24h au Préfet qui statue sans délai et prononce s'il y a lieu l'hospitalisation d'office.

La protection des majeurs

Réf. Code Civil, articles 488 à 515 - nouveau code de procédure civile 1232 à 1263

la loi du 3 janvier 1968 a organisé trois régimes de protection des majeurs:
Tutelle - Curatelle - Sauvegarde de Justice

Peuvent en bénéficier les personnes dont les facultés mentales sont altérées par une maladie, une infirmité ou un affaiblissement dû à l'âge.


La sauvegarde de Justice
(Mesure temporaire qui doit être renouvelée tous les 2 mois)

La Sauvegarde de Justice assure un minimum de protection. En principe la personne protégée n'est pas dessaisie de ses droits mais elle est protégée contre les conséquences de ses actes: possibilité de faire annuler un achat ou une vente.
Ce régime est particulièrement utile pour attendre la mise en place d'une Tutelle ou d'une Curatelle.
La sauvegarde résulte soit d'une simple déclaration médicale (le médecin constate l'altération des facultés) enregistrée au Parquet, soit d'une décision du juge des Tutelles (quand il y a une demande d'ouverture d'une Tutelle ou d'une Curatelle).

La Tutelle

Quand un majeur en raison d'une altération de ses facultés mentales ou corporelles a besoin d'être représenté de façon continue dans les actes de la vie civile, le juge des Tutelles peut décider d'ouvrir une Tutelle à la demande de l'intéressé lui-même, de son conjoint, de ses ascendants, de ses descendants, frères ou sœurs ou du Procureur de la République.
Le juge des Tutelles peut se saisir d'office sur avis du Médecin Traitant.
Après une expertise psychiatrique le juge désigne un Tuteur qui est soit le conjoint, soit un membre de la famille, soit un administrateur spécial choisi sur une liste établie par le Procureur de la République (particulier, gérant de tutelle de l'Hôpital, association).
Remarque: le majeur en Tutelle perd ses droits civiques. La Tutelle cesse avec les causes qui l'ont déterminée. Une expertise psychiatrique et un jugement de main levée sont nécessaires.

la Curatelle

Il s'agit d'une mesure beaucoup plus légère ; la plupart du temps il n'y a pas représentation mais assistance.
Il en existe plusieurs formes:
1) la Curatelle simple: le majeur protégé gère son argent, il n'a besoin de l'autorisation du curateur que pour l'augmentation et la diminution du patrimoine.
2) la Curatelle 512: l'argent est perçu par le Curateur qui le gère. cette forme de protection est assez semblable à la Tutelle, cependant le majeur protégé ne perd pas ses droits civiques.
La Curatelle s'ouvre selon les mêmes conditions que la Tutelle.
la Curatelle prend fin avec les causes qui ont déterminé son ouverture ou par la transformation en Tutelle.

Lorsqu'il est urgent que la personne soit protégée et qu'un tiers intervienne en particulier pour les actes ordinaires de la vie (paiement de factures, maintien dans un logement, orientation en Maison de Retraite), sur rapport circonstancié d'un travailleur social le juge peut désigner un mandataire spécial dans l'attente du jugement de Tutelle ou Curatelle.

Comptes rendus des congrès

Risque des sevrages répétés
Le sevrage brutal d'alcool s'accompagne de modifications électroencéphalographiques (EEG) caractérisées par des bouffées répétitives d'ondes de fréquence 7-9 Hz, de durée d'environ 2 secondes et d'amplitude double de celle des ondes de l'état basal.
Il avait déjà été signalé que la répétition des sevrages semblait aggraver les modifications EEG. De nouveaux travaux, présentés au congrès, effectués chez le rat confirment les résultats antérieurs. De fait plus le nombre de sevrage augmente plus les perturbations EEG se renforcent avec un accroissement des bouffées d'ondes pathologiques. Il existe de plus une concordance entre les modifications électriques et la sévérité des convulsions (Dr Veach). Enfin l'effet thérapeutique des benzodiazépines s'épuise au fur et à mesure des sevrages (Dr. Gonzales).
La transposition de ces résultats à l'homme reste à faire néanmoins ils peuvent être rapprochés des observations cliniques décrivant une sévérité croissante des sevrages chez les alcooliques pulsionnels. Des études cliniques sur ce thème seraient les bienvenues dans la mesure où cela pourrait influer sur les modalités de prise en charge incluant un ajustement de posologie des benzodiazépines en fonction du nombre de sevrage antérieurs.

Foie et alcool
De nombreux travaux présentés étaient consacrés aux mécanismes de la toxicité hépatique de l'alcool.
Outre des travaux sur le rôle du TNF a, cytokines dont l'action délétère sur le foie est désormais bien établie, l'accent était mis sur l'apoptose (= suicide cellulaire). Ce dernier phénomène est aggravé par l'alcool, peut-être par le biais d'une activation des " caspases " (caspase 3 et 8) (Dr. Nanji). Dans les hépatites alcooliques aiguës, le nombre de cellules apoptotiques est augmenté (Dr. Takahashi). A noter qu'il existe un kit de détection de ces cellules (ApopTag cell death detection kit de chez Oncor).
Le rôle du cytochrome P450 2 E 1 était également souligné (Dr. Sundberg), par augmentation de la peroxydation lipidique ; celle-ci va participer d'une part à l'activation des cellules de Ito (d'où synthèse de fibrose) et d'autre part à celle des cellules de Kuppfer dont l'activation aboutira à la sécrétion de cytokines responsables, en partie du moins, de la nécrose hépatocytaire.
Du point de vue thérapeutique, rien de bien nouveau. Sont sur les rangs les anti-TNF (un essai thérapeutique devrait débuter en France en fin 2000) et les polyphénols (par leur capacité à capter les radicazux libres) mais l'abstinence d'alcool reste le premier médicament. Un essai de l'Interleukine 10 (Tenovil) dans le traitement dans l'hépatite alcoolique aiguë est en cours dans le service d'hépatologie de l'Hôtel-Dieu à Paris (Dr. Taïeb) mais aucun résultat n'a été présenté. La S adénosyl méthionine (SAM), précurseur du glutathion est aussi un candidat potentiel bien que les résultats de travaux effectués chez l'homme ne soient pas éclatants ; par contre son administration systématique pourrait se discuter étant donné que le déficit en SAM aggrave les lésions hépatiques par augmentation du TNF (Dr. Chawla).

Alcool et tabac
La dépendance au tabac est orchestrée entre autres par le " nicotinic acetylcholine receptor (nACh) ", récepteur dont il existe 3 types dans le cerveau, constitué par des sous-unités différentes (Dr. Zhang). Le nACh joue un rôle dans la régulation des sécrétions des neuro-transmetteurs (Gaba, dopamine, acétylcholine, glutamate, norépinéphrine), dans l'apprentissage, les fonctions cognitives et la mémoire.
Dans des lignées cellulaires, la nicotine modifie l'expression des récepteurs et augmente la capacité de fixations des sites (phénomène identique à celui observé avec l'alcool sur d'autres récepteurs) (Dr. Zhang). Les interférences entre alcool et tabac ont été étudiées chez l'animal (Dr. Soderpalm). Des rats traités par nicotine à forte dose augmentent leur consommation d'alcool d'un facteur 2 ; à l'inverse l'infusion de mecamylamine (inhibiteur du récepteur nACh) diminue l'appétence à l'alcool.
La fréquence du tabagisme chez les alcooliques et les dégâts provoqués par le tabac chez ces mêmes patients incitent à proposer un double sevrage alcool plus tabac. Des données cliniques présentées jettent le doute sur l'opportunité des sevrages doubles et mettent paradoxalement en avant l'intérêt du tabagisme chez les buveurs entreprenant un sevrage d'alcool. Dans une étude observationnelle menée en Allemagne (Dr. Schmidt), le pourcentage d'abstinents d'alcool à 1 an était de 33% chez les fumeurs et de 20% chez les non-fumeurs ; de plus la rechure était plus précoce chez les non-fumeurs. Dans un travail évaluant l'intérêt de la naltrexone, le pourcentage d'abstinents à 6 mois était significativement supérieur chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (70 vs 35%). Enfin dans une étude sur l'acamprosate (Dr. Schmidt), les non-fumeurs avaient un taux de rechute légèrement supérieur à celui des fumeurs alors que leur alcoolisme semblait moins sévère ; en analyse multi-variée, le statut de fumeur était significativement lié à un bon pronostic d'abstinence.
Ces résultats méritent confirmation avant d'inciter les buveurs non-fumeurs à devenir tabagiques en vue du sevrage.


POSTERS
164 posters étaient affichés. L'ensemble des résumés ont été publiés dans Alcoholism Clinical Experimental Research, volume 24, supplément au n°5 du mois de Mai 2000. Quelques résultats provocateurs dans les champs thérapeutique et épidémiologique méritent d'être rapportés ici.
- dans une étude contrôlée randomisée menée aux Pays-Bas (Dr. Van den Brink), comparant acamprosate seul (pendant 6 mois) vs acamprosate + 3 sessions de motivation d'une durée de 20 minutes vs acamprosate + 7 sessions de thérapie comportementale d'une durée de 60 minutes, le taux de rechute à 6 et 12 mois, le nombre de jours sans alcool, le nombre de jours de consommation excessive chez les rechurteurs étaient identiques dans les 3 groupes.
- dans un travail (Dr. Nalpas) comparant l'efficacité en terme d'absence de rechute de deux centres de soins dont les modalités de prise en charge sont différentes (court séjour médicalisé vs long séjour axé sur la prise en charge psychologique), le pourcentage de rechute, à profil de malade identique, était plus élevé dans le 2ème centre ; l'autre facteur bénéfique pour l'abstinence était la mise en place d'une post-cure.
- les patients alcooliques qui ont le bec très sucré seraient ceux chez qui la naltrexone serait le plus efficace (Dr. Laaksonen).
- dans les centres de soins (médecine générale) finlandais, des questions sur l'alcool ne sont posées qu'à 6% des consultants et 19% des buveurs excessifs (Dr. Aalto)
- en Australie, 53% des patients admis ont un problème d'alcool (Dr. King).



Dr. B. NALPAS
Service Hépato-gastroentérologie et Alcoologie
Hôpital Caremeau, Nîmes

 

WINE CONSUMPTION IS NOT ASSOCIATED WITH A DECREASED RISK OF ALCOHOLIC CIRRHOSIS

S. Pelletier1, E. Vaucher1, R. Aider1, P. Perney1, S. Martin1, JL Balmès1, B. Nalpas1,2. 1Groupe Régional d’Alcoologie du Languedoc-Roussillon ; 2Inserm U 370

Background and aim : South of France is a wine producing and wine drinking area characterized by a low mortality rate by all causes and particularly by alcoholic cirrhosis. This latter fact might be due to either a decreased risk of death in wine drinkers as recently suggested or to a decreased risk of cirrhosis in wine drinkers. Therefore we designed a case-control study to aiming to compare the type and the quantity of alcohol consumed in cirrhotic (C) and non-cirrhotic (NC) patients.

Patients and methods : We prospectively included 104 male alcoholic in-patients, all being HCV, HBV and HIV negative. 43 had a cirrhosis assessed by liver histology (n=42) or clinico-biological arguments ; 61 were non-cirrhotic on the basis of normal clinical, biological and ultrasound investigations. Alcohol consumption was measured using the life time drinking habits questionnaire during a face to face interview.

Results : The duration of heavy drinking was similar in both groups (21±8y vs 25±11, NS). The total alcohol quantity consumed was slightly but non significantly higher in cirrhotics (2181 kg ±1876 vs 1748 ±1115, NS). There was no significant differences between groups as regards the type of beverages consumed : wine (1252 kg ±1043 (C) vs 900 ±639 (NC), NS) ; beer (483 kg ±485 (C) vs 454±456 (NC), NS) ; others alcohol (752 kg ± 743 (C) vs 579±497 (NC), NS). In wine high consumers, defined as more than 50% of the total amount consumed as wine, the proportion of cirrhotics was not different than that observed in wine low consumers (46.3 % vs 36.7, NS)

Conclusion : 1. Wine drinking does not seem to be associated with a decreased the risk of cirrhosis ; 2. The absence of difference between cirrhotics and controls as regards duration of consumption and total quantity of alcohol consumed confirms that others factors than alcohol are involved in the development of cirrhosis.