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Aspects législatifs
Hospitalisation sous contrainte : hospitalisation sur demande d'un tiers; hospitalisation d'office
La protection des majeurs : sauvegarde
de justice, curatelle, tutelle
· Comptes rendus de congrès
ESBRA : Risque des sevrages répétés, Foie et alcool, Alcool et tabac; Posters ; Publication du GRAL à l’ESBRA 2001
· Divers
Complications neurologiques
de l'alcoolisme; Dr V.de Deburghgraeve et
S.Belliard (cliquer sur neurologie)
Le
Deuil et la séparation; Reflexions du
groupe de travail Narbonne, Carcassonne
Hospitalisation sous
contrainte
loi n° 90.527 du 27 juin 1990
(JO du 30 juin 1990)
Lorsque le malade alcoolique, a perdu tout jugement, lorsqu'il se met en danger
ou met en danger son entourage, son médecin généraliste et sa famille peuvent
le contraindre à des soins qui se font alors en psychiatrie.
cette contrainte peut prendre 2 formes:
- le placement sur demande d'un tiers,
- le placement d'office.
Ces placements sont régis par la loi du 27 juin 1990.
Que faire en pratique:
Hospitalisation sur demande d'un tiers
La demande d'admission (qui
est manuscrite) est présentée soit par un membre de la famille du malade soit
d'une personne susceptible d'agir dans l'intérêt du malade. Cette demande doit
être signée par la personne qui la formule et accompagnée de deux certificats
médicaux datant de moins de 15 jours et circonstanciés.
Le premier certificat ne peut être établi que par un médecin n'exerçant pas
dans l'établissement d'accueil. Le certificat constate l'état mental de la
personne, les particularités de la maladie et la nécessité de faire
hospitaliser le malade sans son consentement.
Le second certificat vient confirmer le premier et est établi par un autre
médecin qui peut exercer dans l'établissement d'accueil (en pratique, il peut
être établi par un médecin du service des Urgences à partir duquel se font
toutes les hospitalisations).
Hospitalisation d'office
Les personnes dont les
troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la sûreté des personnes
peuvent faire l'objet d'un placement d'office. La décision est prise par arrêt
préfectoral au vu d'un certificat médical circonstancié qui ne peut émaner d'un
psychiatre exerçant dans l'établissement accueillant le malade.
Mesures provisoires
En cas de danger imminent
attesté par un certificat médical, le Maire a le droit de prendre toutes les
mesures provisoires nécessaires (donc de faire hospitaliser le malade). Il en
réfère dans les 24h au Préfet qui statue sans délai et prononce s'il y a lieu
l'hospitalisation d'office.
La protection des majeurs
Réf. Code Civil, articles 488
à 515 - nouveau code de procédure civile 1232 à 1263
la loi du 3 janvier 1968 a organisé trois régimes de protection des majeurs:
Tutelle - Curatelle - Sauvegarde de Justice
Peuvent en bénéficier les personnes dont les facultés mentales sont altérées
par une maladie, une infirmité ou un affaiblissement dû à l'âge.
La sauvegarde de Justice
(Mesure temporaire qui doit
être renouvelée tous les 2 mois)
La Sauvegarde de Justice assure un minimum de protection. En principe la
personne protégée n'est pas dessaisie de ses droits mais elle est protégée
contre les conséquences de ses actes: possibilité de faire annuler un achat ou
une vente.
Ce régime est particulièrement utile pour attendre la mise en place d'une
Tutelle ou d'une Curatelle.
La sauvegarde résulte soit d'une simple déclaration médicale (le médecin
constate l'altération des facultés) enregistrée au Parquet, soit d'une décision
du juge des Tutelles (quand il y a une demande d'ouverture d'une Tutelle ou
d'une Curatelle).
La Tutelle
Quand un majeur en raison d'une altération de ses facultés mentales ou
corporelles a besoin d'être représenté de façon continue dans les actes de la
vie civile, le juge des Tutelles peut décider d'ouvrir une Tutelle à la demande
de l'intéressé lui-même, de son conjoint, de ses ascendants, de ses
descendants, frères ou sœurs ou du Procureur de la République.
Le juge des Tutelles peut se saisir d'office sur avis du Médecin Traitant.
Après une expertise psychiatrique le juge désigne un Tuteur qui est soit le
conjoint, soit un membre de la famille, soit un administrateur spécial choisi
sur une liste établie par le Procureur de la République (particulier, gérant de
tutelle de l'Hôpital, association).
Remarque: le majeur en Tutelle perd ses droits civiques. La Tutelle cesse avec
les causes qui l'ont déterminée. Une expertise psychiatrique et un jugement de
main levée sont nécessaires.
la Curatelle
Il s'agit d'une mesure beaucoup plus légère ; la plupart du temps il n'y a pas
représentation mais assistance.
Il en existe plusieurs formes:
1) la Curatelle simple: le majeur protégé gère son argent, il n'a besoin de
l'autorisation du curateur que pour l'augmentation et la diminution du
patrimoine.
2) la Curatelle 512: l'argent est perçu par le Curateur qui le gère. cette
forme de protection est assez semblable à la Tutelle, cependant le majeur
protégé ne perd pas ses droits civiques.
La Curatelle s'ouvre selon les mêmes conditions que la Tutelle.
la Curatelle prend fin avec les causes qui ont déterminé son ouverture ou par
la transformation en Tutelle.
Lorsqu'il est urgent que la personne soit protégée et qu'un tiers intervienne
en particulier pour les actes ordinaires de la vie (paiement de factures,
maintien dans un logement, orientation en Maison de Retraite), sur rapport
circonstancié d'un travailleur social le juge peut désigner un mandataire
spécial dans l'attente du jugement de Tutelle ou Curatelle.
Comptes rendus des congrès
Risque des sevrages
répétés
Le sevrage brutal d'alcool s'accompagne de modifications
électroencéphalographiques (EEG) caractérisées par des bouffées répétitives
d'ondes de fréquence 7-9 Hz, de durée d'environ 2 secondes et d'amplitude
double de celle des ondes de l'état basal.
Il avait déjà été signalé que la répétition des sevrages semblait aggraver les
modifications EEG. De nouveaux travaux, présentés au congrès, effectués chez le
rat confirment les résultats antérieurs. De fait plus le nombre de sevrage
augmente plus les perturbations EEG se renforcent avec un accroissement des
bouffées d'ondes pathologiques. Il existe de plus une concordance entre les
modifications électriques et la sévérité des convulsions (Dr Veach). Enfin
l'effet thérapeutique des benzodiazépines s'épuise au fur et à mesure des
sevrages (Dr. Gonzales).
La transposition de ces résultats à l'homme reste à faire néanmoins ils peuvent
être rapprochés des observations cliniques décrivant une sévérité croissante
des sevrages chez les alcooliques pulsionnels. Des études cliniques sur ce
thème seraient les bienvenues dans la mesure où cela pourrait influer sur les
modalités de prise en charge incluant un ajustement de posologie des
benzodiazépines en fonction du nombre de sevrage antérieurs.
Foie et alcool
De nombreux travaux présentés étaient consacrés aux mécanismes de la toxicité
hépatique de l'alcool.
Outre des travaux sur le rôle du TNF a, cytokines dont l'action délétère sur le
foie est désormais bien établie, l'accent était mis sur l'apoptose (= suicide
cellulaire). Ce dernier phénomène est aggravé par l'alcool, peut-être par le
biais d'une activation des " caspases " (caspase 3 et 8) (Dr. Nanji).
Dans les hépatites alcooliques aiguës, le nombre de cellules apoptotiques est
augmenté (Dr. Takahashi). A noter qu'il existe un kit de détection de ces
cellules (ApopTag cell death detection kit de chez Oncor).
Le rôle du cytochrome P450 2 E 1 était également souligné (Dr. Sundberg), par
augmentation de la peroxydation lipidique ; celle-ci va participer d'une part à
l'activation des cellules de Ito (d'où synthèse de fibrose) et d'autre part à
celle des cellules de Kuppfer dont l'activation aboutira à la sécrétion de
cytokines responsables, en partie du moins, de la nécrose hépatocytaire.
Du point de vue thérapeutique, rien de bien nouveau. Sont sur les rangs les
anti-TNF (un essai thérapeutique devrait débuter en France en fin 2000) et les
polyphénols (par leur capacité à capter les radicazux libres) mais l'abstinence
d'alcool reste le premier médicament. Un essai de l'Interleukine 10 (Tenovil)
dans le traitement dans l'hépatite alcoolique aiguë est en cours dans le
service d'hépatologie de l'Hôtel-Dieu à Paris (Dr. Taïeb) mais aucun résultat
n'a été présenté. La S adénosyl méthionine (SAM), précurseur du glutathion est
aussi un candidat potentiel bien que les résultats de travaux effectués chez
l'homme ne soient pas éclatants ; par contre son administration systématique
pourrait se discuter étant donné que le déficit en SAM aggrave les lésions
hépatiques par augmentation du TNF (Dr. Chawla).
Alcool et tabac
La dépendance au tabac est orchestrée entre autres par le " nicotinic
acetylcholine receptor (nACh) ", récepteur dont il existe 3 types dans le
cerveau, constitué par des sous-unités différentes (Dr. Zhang). Le nACh joue un
rôle dans la régulation des sécrétions des neuro-transmetteurs (Gaba, dopamine,
acétylcholine, glutamate, norépinéphrine), dans l'apprentissage, les fonctions
cognitives et la mémoire.
Dans des lignées cellulaires, la nicotine modifie l'expression des récepteurs
et augmente la capacité de fixations des sites (phénomène identique à celui
observé avec l'alcool sur d'autres récepteurs) (Dr. Zhang). Les interférences
entre alcool et tabac ont été étudiées chez l'animal (Dr. Soderpalm). Des rats
traités par nicotine à forte dose augmentent leur consommation d'alcool d'un
facteur 2 ; à l'inverse l'infusion de mecamylamine (inhibiteur du récepteur
nACh) diminue l'appétence à l'alcool.
La fréquence du tabagisme chez les alcooliques et les dégâts provoqués par le
tabac chez ces mêmes patients incitent à proposer un double sevrage alcool plus
tabac. Des données cliniques présentées jettent le doute sur l'opportunité des
sevrages doubles et mettent paradoxalement en avant l'intérêt du tabagisme chez
les buveurs entreprenant un sevrage d'alcool. Dans une étude observationnelle
menée en Allemagne (Dr. Schmidt), le pourcentage d'abstinents d'alcool à 1 an
était de 33% chez les fumeurs et de 20% chez les non-fumeurs ; de plus la
rechure était plus précoce chez les non-fumeurs. Dans un travail évaluant
l'intérêt de la naltrexone, le pourcentage d'abstinents à 6 mois était
significativement supérieur chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (70 vs
35%). Enfin dans une étude sur l'acamprosate (Dr. Schmidt), les non-fumeurs
avaient un taux de rechute légèrement supérieur à celui des fumeurs alors que
leur alcoolisme semblait moins sévère ; en analyse multi-variée, le statut de
fumeur était significativement lié à un bon pronostic d'abstinence.
Ces résultats méritent confirmation avant d'inciter les buveurs non-fumeurs à
devenir tabagiques en vue du sevrage.
POSTERS
164 posters étaient affichés. L'ensemble des résumés ont été publiés dans
Alcoholism Clinical Experimental Research, volume 24, supplément au n°5 du mois
de Mai 2000. Quelques résultats provocateurs dans les champs thérapeutique et
épidémiologique méritent d'être rapportés ici.
- dans une étude contrôlée randomisée menée aux Pays-Bas (Dr. Van den Brink),
comparant acamprosate seul (pendant 6 mois) vs acamprosate + 3 sessions de
motivation d'une durée de 20 minutes vs acamprosate + 7 sessions de thérapie
comportementale d'une durée de 60 minutes, le taux de rechute à 6 et 12 mois,
le nombre de jours sans alcool, le nombre de jours de consommation excessive
chez les rechurteurs étaient identiques dans les 3 groupes.
- dans un travail (Dr. Nalpas) comparant l'efficacité en terme d'absence de
rechute de deux centres de soins dont les modalités de prise en charge sont
différentes (court séjour médicalisé vs long séjour axé sur la prise en charge
psychologique), le pourcentage de rechute, à profil de malade identique, était
plus élevé dans le 2ème centre ; l'autre facteur bénéfique pour l'abstinence
était la mise en place d'une post-cure.
- les patients alcooliques qui ont le bec très sucré seraient ceux chez qui la
naltrexone serait le plus efficace (Dr. Laaksonen).
- dans les centres de soins (médecine générale) finlandais, des questions sur
l'alcool ne sont posées qu'à 6% des consultants et 19% des buveurs excessifs
(Dr. Aalto)
- en Australie, 53% des patients admis ont un problème d'alcool (Dr. King).
Dr. B. NALPAS
Service Hépato-gastroentérologie et Alcoologie
Hôpital Caremeau, Nîmes
WINE CONSUMPTION IS NOT ASSOCIATED WITH A DECREASED RISK OF ALCOHOLIC CIRRHOSIS
S. Pelletier1, E. Vaucher1, R. Aider1, P. Perney1, S. Martin1, JL Balmès1, B. Nalpas1,2. 1Groupe Régional d’Alcoologie du Languedoc-Roussillon ; 2Inserm U 370
Results : The duration of heavy drinking was
similar in both groups (21±8y vs
25±11, NS). The total alcohol quantity
consumed was slightly but non significantly higher in cirrhotics (2181 kg ±1876 vs 1748 ±1115, NS). There was no significant
differences between groups as regards the type of beverages consumed :
wine (1252 kg ±1043 (C)
vs 900 ±639 (NC), NS) ; beer (483 kg ±485 (C) vs 454±456 (NC), NS) ; others alcohol
(752 kg ± 743 (C) vs 579±497 (NC), NS). In wine high
consumers, defined as more than 50% of the total amount consumed as wine, the
proportion of cirrhotics was not different than that observed in wine low
consumers (46.3 % vs 36.7, NS)
Conclusion : 1. Wine drinking does not seem to be associated with a decreased the
risk of cirrhosis ; 2. The absence of difference between cirrhotics and
controls as regards duration of consumption and total quantity of alcohol
consumed confirms that others factors than alcohol are involved in the
development of cirrhosis.