Séances de «réflexion pluridisciplinaire »


La mort d’un point de vue philosophique
La mort dans notre société
Considérations sur les décés hospitaliers

Deuxième séance
Troisième séance


L’idée de créer ces réunions est venue de l’équipe d’alcoologie du service de medecine B du centre hospitalier de Narbonne.
Elles envisagent le regroupement, la rencontre de plusieurs professionnels autour de thèmes généraux et plus pointus concernant les problèmes de l’alcool, et des addictions en général ;
Elles visent un public composé de cliniciens en général, assumant par conséquent une fonction de soignant qui serait suceptible d’être interéssé par un échange, une confrontation de notions.
L’originalité ne se situe pas qu’au travers de l’intérêt de ces rencontres entre «pairs», mais aussi grâce à l’intervention de professionnels n’ayant pas de lien apparent avec la fonction de clinicien.
Ces intervenants seraient invités pour exposer et faire partager leur manière de voir le concept imposé, en fonction de leur spécialité;
Le même thème sera donc traité par diverses «lorgnettes» :
- celle réprésentée par exemple par : le professeur de philosophie,
- ou par l’intervention d’un juriste
- à travers aussi la conception d’un théologien
- ou par l’explication d’un sociologue etc....
S’ils le souhaitent, ces invités auront le choix de venir régulièrement aux réunions ou de n’intervenir qu’à une seule séance.
Ils nous présenteront dans un premier temps leur vision des choses sur le thème défini, et, ensuite une discussion pourra s’engager avec les autres participants.
En résumé , il s’agira d’approfondir un sujet à travers différents prismes.
Ces réunions auront pour visée l’enrichissement intellectuel par le biais d’une rencontre et d’un échange.
La pluridisciplinarité qui sera réprésentée dans ces séances de travail, pourra ainsi contribuer à:
- l’amélioration de la pratique du soin au quotidien en nous apportant de nouvelles grilles de lectures
et à une compréhension plus fine des concepts qui se rapporte aux sciences humaines en général , qui touche par conséquent tout simplement à l’individu .
Tout au long de ces séances de travail, Il s’agira de traiter différents thèmes qui se rapportent à la clinique: -
comme par exemple:- le rapport que l’individu entretient avec la mort à travers bien sùr une dimension psychologique, mais aussi sociologique, ethnologique...
-la notion du plaisir (sous plusieurs aspects)
Les différents sujets seront annoncés à l’avance afin que vous puissiez y réfléchir avant de venir à la séance.

LE CADRE DE TRAVAIL
Par souci de profondeur, nous avons préféré garder le même thème sur un cycle de trois séances.
Chaque séance est imposée à peu près tous les un mois ½ .Nous définissons la date ultèrieure le jour même de la réunion;
Notre intêret est de disposer d’un temps suffisant pour approfondir les échanges afin d’apréhender le plus de facettes possibles.
Comme on l’a enoncé plus haut , on vise un véritable travail où l’on décortique et l’on affine ce même thème via différents éclairages.
C’est la raison pour laquelle le thème défini est assez large pour permettre l’expression de différentes théories ainsi que leur recoupement voire même leur complémentarité.
Le thème choisi du premier cycle est celui de la MORT, au sens large du terme mais aussi à un niveau plus ciblé.
La mort réelle, mais aussi la mort symbolique, celle qui s’apparente au processus de séparation.
La citation de Comte -Sponville « vivre c’est perdre » incarne tout à fait l’idée que la vie est marquée par la perte, elle est faite de ruptures et se construit aussi autour de ces séparations.

COMPTE RENDU DE LA PREMIERE SEANCE

Mercredi 20 Septembre 2000
Le public était composé de:
- l’équipe du centre de cure en ambulatoire en alcoologie de Carcassonne: le Dr GRESLE , psychiatre et responsable du C.C.A.A, Mme Guiraud, psychologue clinicienne ainsi que Mme Labadie,assistante sociale.
- l’équipe d’alcoologie de Médecine B de Narbonne: le Dr Vaucher, gastro-entérologue et chef de service, Mr Cabréra ,président de l’association « d’anciens buveurs » et qui assure un rôle d’écoute auprès des malades d’alcool, Mme Violot, psychologue clinicienne dans le service.
- une intervenante en philosophie: Mme Gharsa , professeur de philosophie dans un lycée de Narbonne et qui commence une thèse en sociologie sur « l’identité » à la faculté de lettres de Montpellier « Paul Valéry ».
- une intervenante en sociologie: Mme Deniel , étudiante de maitrise en sociologie à la faculté « le Miraïl » à Toulouse, engagée aussi dans un travail de réflexion par rapport à la réalisation d’un mémoire.
- une patiente du service, Mme Darmet accompagnée de son mari, passionnée par la littérature et qui « écrit » d’ailleurs des poèmes et un roman a voulu illustrer le débat par la lecture de textes.
-une intervenante en alcoologie, Mme Segat, infirmière qui travaille à la fois en mèdecine B et à l’hôpital de jour pour malades d’alcool;
En introduction, nous avons pu faire un certain nombre de constats ;
Un constat évident sur le thème choisi de la « mort » qui nous concerne tous car il est bien évidemment dépendant de la vie.
Ce qui explique qu’on le retrouve donc traité et analysé dans les différentes sciences humaines.
La deuxième remarque que nous avons pu faire est que notre société contemporaine considère la mort comme un sujet « tabou ».
Le tabou de la sexualité serait effectivement entrain d’être remplacé par le tabou de la mort. On masque de plus en plus le problème du vieillissement au détriment d’un monde esthétique, un monde d’images...
Certains exemples ont pu être décrits sur les expressions verbales que l’on pouvait utiliser d’antan pour parler de celui qui venait de mourir et que l’on n’utilise plus à l’heure actuelle.
Comme par exemple: «se tailler un costard de sapin» ou on pouvait dire aussi quand une personne venait de mourir « qu’il était allé remercier la boulangère ».
Le troisième constat s’est porté sur le fait que la mort se passait la plupart du temps à l’hôpital et pouvait par conséquent contribuer à ce tabou.C’est quelque chose que l’on cache car la mort « angoisse » et choque en même temps.
Ensuite nous avons posé le fil conducteur que nous devons suivre lors de cette séance.
En premier lieu, il a été question de voir à un niveau général quel rapport l’individu entretenait-il avec la mort.
L’aide de la philosophie a pu nous décrire différents comportements que l’individu pouvait adopter face à la mort à travers l’exposé de divers courants philosophiques.
Ensuite, la sociologie nous a renseigné sur la dimension collective, communautaire que l’on a de la mort dans notre société contemporaine.
L’équipe d’alcoologie de Narbonne a donc précisé que ce thème avait été choisi parce qu’il était récurrent dans les entretiens avec les malades d’alcool. En effet, la thématique du deuil semble centrale dans les problèmatiques addictives.
On pourra voir d’ailleurs dans la deuxième séance, qui est fixée le 22 novembre ce thème là de l’analyse des processus psychologiques de l’individu.qui sont mis en oeuvre face au vécu de la perte d’un être cher.
On pourra donc traiter le thème du deuil, « le deuil normal et le deuil pathologique ».
Et nous traiterons aussi l’accompagnement du mourant.


RESUME DE L’INTERVENTION DU PROFESSEUR DE PHILOSOPHIE :

Clotilde nous a montré comment la mort pouvait être traitée à travers différents courants philosophiques. Ces différents courants illustrent donc différentes attitudes que l’on peut adopter face à la mort.
1 - La mort d’un point de vue philosophique :
Introduction : L’homme, l’existant interrogeant l’existence.
Nous sommes, au même titre que les choses, mais l’homme seul a le pouvoir de se penser exister. Il a conscience de son existence, de telle sorte qu’il « est » certes mais pas comme les autres.
L’homme est « sujet ». Il n’est qu’en tant qu’il a conscience qu’il est.
Or, cette interrogation existentielle est condamnée à demeurer sans réponse. En effet, l’existence comme telle ne se justifie pas. D’autre part, l’homme éprouve également la contingence de son existence : son existence ne résulte d’aucune nécessité.
Ainsi l’existence s’inscrit dans une logique de la précarité, qui rencontre «son » problème : la mort, SCHOPENHAUER ne dit rien d’autre : « L’homme est un animal métaphysique... car sans aucun doute, c’est la connaissance des choses de la mort et la considération de la douleur et de la misère de la vie, qui donnent la plus forte impulsion à la pensée philosophique et à l’explication métaphysique du monde. » (« Le monde comme volonté et comme représentation » 1818, PUF p.851).
L’homme est donc celui qui prend conscience et en quelque sorte expérimente sa finitude. Chacun porte en soi ce « mourir », c’est ce qui perturbe l’affectivité et empêche de raisonner ce que l’on verra avec Epicure. Il y a une certitude, celle que l’on doit mourir un jour mais, s’y associe l’incertitude de l’événement, on ne peut la prévoir elle est à la fois aléatoire et imprévisible, ce qui vient s’ajouter qui en quelque sorte est en trop par rapport aux événements humains.
La mort est à la fois universelle, quotidienne et lointaine.
D’autre part, le sujet n’a pas affaire à la « mort » en tant que telle mais à sa propre mort. Comme l’a dit IONESCO, « chacun de nous est le premier à mourir ».
C’est précisément ce que dit Vladimir JANKELEVITCH : « La mort est inclassable, elle est l’événement dépareillé par excellence, unique en son genre, monstruosité solitaire, elle est sans rapport avec tous les autres événements, qui tous s’inscrivent hors du temps. ».
La mort est donc cette médiatrice qui permet à l’homme de saisir son existence ; Il saisit souvent de manière angoissante ce creux, cette béance, ce rien en son être (voir Sartre), mais elle est en même temps sa limite et la limite de ce qui peut se dire. Elle est donc ce par quoi l’homme se pense et en même temps l’impensable lui-même.
Exister c’est donc faire l’épreuve de l’absence au sein même de toute présence.

1 - Quelques remarques sur la pensée d’EPICURE :

EPICURE part d’un double constat : « Les hommes recherchent à être heureux, comme va le dire PASCAL et il souffre. La constatation de cette souffrance va le conduire à en rechercher la cause. Ainsi EPICURE va montrer que les hommes sont les auteurs de leur incapacité à être heureux, donc à jouir de l’existence et qu’ils sont les producteurs de leur propre souffrance. »
Donc c’est en lui qu’il doit chercher la cause de sa souffrance et s’il veut accéder au bien-être, il devra « travailler » sur lui-même.
Le plaisir est donc pour EPICURE ce que ARISTOTE appelle le « Souverain Bien » c’est à dire ce qui est au principe de l’existence et ce qui la commande. Autrement dit, la finalité de chacune de mes actions est le plaisir, le bonheur.
Mais EPICURE s’est demandé également si tout plaisir pouvait procurer le bien-être, l’équilibre dans l’âme et dans le corps, ce que l’on nomme à cette époque l’ataraxie.
Aussi EPICURE s’attachera à distinguer les plaisirs en mouvement « qui sont doux et flatteurs », d’une grande intensité mais éphémères et enferment l’homme dans le cercle infernal du désir qui ne fait qu’osciller du manque à la satisfaction qui une fois éteinte nous fait replonger dans la souffrance du vide. On passe ainsi d’une souffrance à l’autre. Ce que l’homme recherche véritablement c’est le plaisir; le plaisir qui soit une délivrance, qui parvienne à faire taire en moi tout manque, toute souffrance, le seul plaisir qui en soit capable est ce qu’EPICURE nomme le plaisir en repos c’est-à-dire une éthique fondée sur une thérapeutique des craintes et une modération des désirs.
Pour apprendre à vivre ou plutôt à bien vivre, il faut avoir une connaissance de la nature et savoir désirer.
Une connaissance des désirs s’avère donc indispensable à qui veut mener son existence dans la liberté c’est à dire sans souffrance.
Trois sortes de désirs existent :
- Les désirs naturels et nécessaires (les désirs du corps),
- Les désirs naturels non nécessaires (les désirs liés à l’amour et les désirs esthétiques),
- Et ce que l’homme doit fuir : les désirs pasionnels et vains qui ne peuvent que le conduire à sa perte.
Il s’agit donc de désirer selon la règle de la prudence.
La mort n’est rien pour ceux qui sont en vie puisqu’elle n’a pas d’existence pour eux, elle n’est rien pour les morts puisqu’ils n’existent plus.
La mort est donc privation de sensation et ce qui n’a pas de sensibilité n’est rien par rapport à nous donc « nul n’est privé ».
L’argument reprend celui de SOCRATE devant ses juges présentant ce dilemne : ou bien la mort n’est rien et n’a plus aucune sensibilité de quoi que ce soit, dans ce cas ce n’est pas plus à craindre qu’un sommeil sans rêve, cependant Socrate admettait l’autre éventualité, celle d’une survie qui ne saurait être que bien heureuse pour qui a passé sa vie à philosopher.
Mais EPICURE a bien vu les conséquences de cette porte ouverte sur la belle espérance qui fit de la philosophie une méditation de la mort ; « Philosopher, c’est apprendre à mourir. »
(......., SOCRATE, DUPHEDON).
Le mépris du corps et du sensible en sera l’effet. Non seulement le bonheur ici bas devient impossible mais, de plus, la crainte n’est pas éliminée. Le « je suis » est conditionné par la présence d’un corps intimement joint à une âme, l’ensemble est entouré de cette sensibilité qu’abolit la mort.
Ce n’est donc pas la mort en tant que telle qui perturbe l’homme mais la pensée de la mort.
Sans doute, mais cela montre aussi la place de l’imaginaire en l’homme.
Ce que montre finalement EPICURE c’est que la réalité est sans doute cette « brutalité » qu’il affirme mais il perçoit aussi que la réalité n’est pas ce pur fait mais qu’elle fait l’objet d’une construction. Autrement dit, la réalité ne suffit pas voire même elle n’existe pas, elle est l’oeuvre de la construction humaine et comporte donc sans doute nécessairement une part d’imaginaire...

2 - Autres stratégies face à la souffrance, la mort et le bonheur : le stoïcisme
On part du même constat qu’EPICURE : le bonheur serait d’avoir tout ce que je désire et la liberté de faire tout ce que je veux, or l’homme esclave de ces désirs n’a ni bonheur ni liberté.
Pourquoi en va-t-il ainsi ? Avoir tout ce que je désire et faire tout ce que je veux ne sont pas en mon pouvoir. Obtenir tout cela ne dépend pas de moi mais de circonstances extérieures, de la coopération d’autrui, de la chance, bref de l’ensemble de l’univers.
Il s’agit donc de savoir ce qui est en mon pouvoir, ce qui dépend de moi. Il est effectivement une chose qui ne dépend que de moi, sur laquelle j’ai un pouvoir absolu : ma volonté, moi seul décide ce que je veux. Je découvre ainsi que j’ai une volonté absolument libre, ce qui n’est rien d’autre que la puissance de la raison. Mon pouvoir est donc tout intérieur à moi-même. La liberté intérieure de ma volonté assure, si j’en use bien la liberté extérieure de tout mon être.
Mais comment parvenir à maîtriser complètement ses désirs ? La volonté est-elle toujours assez puissante ?
Les stoïciens répondront comme EPICURE qu’il faudra une connaissance du réel. Ainsi je vais prendre conscience que tout est nécessaire. Les stoïciens associent la providence au destin, ils dépassent ainsi le déterminisme puisqu’ils affirment que la nature est un être divin et intelligent qui ne fait rien d’inutile. Tout est fait pour quelque chose, tout a un but et une fonction à remplir ; Le destin est donc bon. L’homme n’est qu’une partie de la nature et doit se concevoir non comme un empire dans un empire mais comme une partie de ce tout. Ne plus geindre, ne plus s’apitoyer sur son sort, mais se concevoir comme une partie du tout : adhérer et aquiescer à la nécessité, telle est la voie du bien-être... C’est donc la vertu qui nous permet d’accéder au bonheur. Le malheur provient d’une lutte stérile et d’un certain non à la vie du moins à la vie du tout. Ainsi aux yeux des stoïciens, le suicide est l’acte aristocratique par excellence car il est le privilège du sage, de l’homme de bien, de l’homme animé par les vertus romaines que sont la liberté, la vertu, la dignité. Seules les âmes nobles, éclairées par la philosophie, sont capables de faire taire cet élan vital et de faire le libre sacrifice de leur vie.
Pourquoi attendrai-je la cruauté de la maladie ou celle des hommes quand je puis échapper au tourment et me délivrer de l’adversité ? Nous ne pouvons nous plaindre de la vie pour la raison qu’elle ne retient personne. La condition de l’homme est bonne, nul n’étant malheureux que par sa faute. La vie te plait ? Vis. Elle ne te plait pas ? Tu peux retourner d’où tu es venu.

3 - L’ivresse contre la mort : OMAR KHAYAM
Il ne s’agit pas de fuir la mort, tant comme réalité que comme pensée. Au contraire, je ne peux pas me saisir sans éprouver ma mortalité. L’homme ressent l’inscription de sa mortalité au sein même de son être.
Quel remède ? Désirer moins ? Ce serait encore moins vivre. Parce que l’on doit mourir, faudrait-il moins exister ? Fantasmagorie pour KHAYAM.
Au contraire, il ne faut pas la laisser passer sans nous. C’est précisément parce que « bientôt le clair de lune sur notre tombe à tous rayonnera sans bruit, profite du bonheur. ». C’est la prise de conscience du tragique de mon existence qui fait et qui me pousse à jouir des choses. C’est parce que je suis mortel que je jouis. Etroite relation entre le plaisir, le désir et la mort.
Le désir est l’essence de l’homme dit SPINOSA.
C’est cette inscription du néant en lui qui en fait un être désirant.
N’attends pas que le temps vienne verser ton sang : emplis du sang du vin une bonne mesure. La mort mais aussi le temps que KHAYAM lui associe ouvre une brèche en l’homme, il est cette béance du désir. L’homme doit en profiter pour la remplir le plus possible. Il s’agit de combler, de se remplir le plus possible, d’où la valeur accordée à l’ivresse. Par l’ivresse, l’homme donne une consistance à la vie « Seul jouir est bon, le reste n’est rien. ». Etre envahi par le plaisir non par la mort, telle est la seule manière de vivre et de mépriser la mort jusqu’au bout.
Ainsi KHAYAM dépasse de façon dialectique les épicuriens (la mort n’est rien) et les stoïciens (adhérer à la nécessité et choisir la nécessité). La mort n’est pas rien pour moi, au contraire, elle est l’inscription du rien en moi et je ne dois pas choisir la mort mais la vie, c’est-à-dire la jouissance.

COMPTE RENDU DE Mme Caroline DENIEL

1 - La sociologie :
La sociologie étudie les rapports sociaux et nous révèle que la société, les sociétés sont construites; c’est-à-dire que les individus font la société à travers leurs actes, leurs décisions, leurs choix conscients ou inconscients, leur culture imbriquée, et qu’ils sont ce travail de négociation à effectuer entre eux-mêmes et les autres, le groupe, le collectif, l’environnement.
Ce compromis est réalisé à travers un processus d’intériorisation (des normes, des valeurs, de l’objet) et d’extériorisation (des affects, des perceptions, du sujet). Tout ceci lie l’individu au collectif et forme le social. C’est cette relation qui est l’essence même du rapport social, construit en permanence dans ce processus relationnel qui fait la réalité. L’être humain, les individus entretiennent donc constamment un lien avec leur environnement, le collectif dans lequel ils sont insérés et en définissent de la même manière les contours. Ils sont acteurs, en ce sens dans la société à laquelle ils participent constamment, consciemment ou inconsciemment, rationnellement ou non.
Les règles du jeu s’établissent ensuite autour de l’institution de normes et de valeurs à intérioriser qui sont différentes selon les sociétés et les époques.

2 - La mort dans notre société :
La mort dans notre société (contemporaine) s’est absentée de nos représentations, de notre langage, de nos préoccupations, de notre quotidien, voire de nos vies.
Mis à part les accidents, non ne meurt plus aussi jeune qu’avant, et beaucoup plus en fin de vie, de vieillesse ,et beaucoup à l’hôpital.
Les progrès de la médecine contribuent fortement à ce changement et la mort est progressivement devenue tabou, quelque chose dont on ne parle plus car elle est moins présente qu’autrefois (avant la fin de la 2ème guère mondiale par exemple). Elle s’est peu à peu obscurcie jusqu’à se réduire au silence.
On a peur désormais de ce qui pourrait se passer après la mort, on a peur du vide, peur d’une question à laquelle il n’y a pas de réponse, peur de l’abstraction, du néant de l’inaction. Mais on a aussi peur de la souffrance avant la mort, et du vide pour les autres (ceux qui restent), puis de la transformation du corps.
A cela s’ajoute une diversification des explications de la mort, de cet après, une diversification également dans les choix du traitement du corps (crémation, enterrement...).
Il n’y a pas d’unité dans les explications par rapport à la mort, chacun essaie de s’en donner une, de trouver une solution de l’appréhender du temps de son vivant.
Il y a en fait ici une division dans le sens donné à un événement d’ordre collectif qui se traduit également par une division dans les pratiques.
On retrouve cette division à plusieurs niveaux dans la société en général. Celle-ci s’est organisée après la deuxième guerre mondiale autour de la solidarité nationale et par le biais des spécialisations professionnelles, du travail salarié et de l’état providence.
Différents secteurs d’activités ainsi construits se sont peu à peu affinés, le travail s’est technicisé, dans tous les secteurs, y compris celui de la santé. Il s’est construit à travers cette organisation une délégation du savoir vers les spécialistes, seuls détenteurs de la vérité scientifique et à qui on demande de produire cette vérité. Le domaine de la santé est particulièrement acteur de ce système, car de ces trouvailles et prouesses dépend notre niveau de santé, notre bien-être, notre espérance de vie, mais aussi nos souffrances.
Nous avons ainsi petit à petit relégué nos maladies jusqu’à notre mort et celle de nos proches en passant par nos souffrances, cette dimension de nos vies aux médecins.
La médecine professionnalisée jusqu’à l’expertise prend en charge la maladie jusqu’au décés du patient, qui ne meurt donc plus chez lui mais à l’hôpital. Les proches sont dépossédés de la maladie, du malade, du décés de l’autre, du corps de l’autre, car tout se passe dans la sphère médicale « obscure »pour les nons spécialistes.
La mort est soumise à la rationnalité du monde professionnel et asceptisé qui est celui du domaine médical, ce qui participe à une fragmentation des savoirs : entre savoir de spécialistes et savoir de non spécialistes, chacun s’explique la mort entre représentation et pratique.
Il y a tout de même une certaine homogénéïté dans les pratiques, puisque quasiment tout le monde meurt à l’hôpital mais une fragmentation dans les savoirs puisque l’abandon de la croyance religieuse n’a pas été remplacée par une autre croyance collective ou du moins par une instance collective d’explication du monde qui donnerait un aspect de vérité.
Ainsi, la réalisation de la mort, dans le sens d’appropriation, d’incorporation est d’autant plus difficile à effectuer qu’il n’y a ni accompagnement, ni discours autour de cet événement, à un niveau social plus général.
Un décalage s’opère entre les représentations ( le besoin d’explication et la peur de la l’après) et les pratiques (rationalité et professionnalisation)

REFLEXIONS AUTOUR DE LA MEDICALISATION DU MOURANT commentaires de Mr VAUCHER par rapport à sa fonction de mèdecin.

Considérations sur les décés hospitaliers:
Il y a peu de temps encore, une certaine idée prévalait selon laquelle lorsqu’on rentrait à l’hôpital c’était pour y mourir. Pour les gens plus jeunes, la représentation de l’hôpital est différente, elle s’est modernisée. Les progrés scientifiques et technologiques autorisent des prouesses thérapeutiques et permettent des diagnostics de plus en plus précis avec des examens de moins en moins évasifs. 70% des décés actuellement surviennent à l’Hôpital. Peu de situations cristallisent autant d’ambiguïté. Quelques familles seulement demandent à ce que les fins de vie se fassent au domicile. Lorsque une personne très âgée est hospitalisée pour infarctus ou pour AVC, nombreuses sont les familles à s’étonner que leur parent ne soit pas dans un service spécialisé pour ces pathologies, d’autres commencent à parler d’acharnement thérapeutique.

L’éclatement des familles, les concentrations urbaines, font que le soutien familial est la plupart du temps réduit et les familles s’en remettent aux hospitaliers pour ce qui devient de plus en plus une affaire de spécialistes (la fin de vie).

Les soins palliatifs sont sensés répondre aux problèmes posés par ces fins de vie notamment en cernant mieux les situations sans espoir d’être curables évitant ainsi l’acharnement thérapeutique. On peut aussi penser qu’ils ont été développés pour étayer en fait des équipes de soins non préparés à ces évènements ou pour éviter des dérives de type euthanasique. Pour ces patients, le recours aux seuls moyens médicamenteux pour la sédation de la douleur implique le compromis de la dose suffisante pour la douleur et pas trop forte de manière à ne pas précipiter la fin du patient. En fait, ce dont ont surtout besoin les patients à ce moment là est d’un accompagnement. Plus cet accompagnement et ce soutien moral sera important et moins les doses de morphine seront nécessaires. Les soeurs qui ont quitté les hospices avaient pour la plupart une compétence en la matière. S’agissant d’accompagnement on peut penser que ces soins palliatifs doivent se faire à domicile, en pratique, ce sont souvent les familles qui demandent d’en finir (combien de patients ont terminé étouffé sous l’oreiller à domicile).

Une fois le patient décédé, on constate que peu de patients sont récupérés à domicile pour une veillée funèbre. L’immense majorité se retrouve au funérarium où là encore rares sont ceux qui ont la possibilité, la volonté et sont suffisamment nombreux pour organiser une veillée funèbre. Ces rites qui tendent à disparaître n’avaient pas que des effets positifs (chambre du défunt où tout est resté en l’état et où plus personne ne peut entrer pendant des années) et on peut se demander s’ils sont même nécessaires à l’accomplissement du deuil.


Par la séance du 22 novembre on essaiera de montrer à travers nos réfléxions à quel point le travail personnel et collectif consistant à « penser le deuil » est nécessaire.
Rappelons que la reconnaissance collective des situations de deuil améliore les conditions du travail psychique d’acceptation de la perte.
Par conséquent, nous aborderons le deuil en tant que travail psychique et le deuil dans sa fonction sociale comprenant bien sûr la symbolique du Rite. Nous discuterons donc sur l’intêret du rite comme faisant partie d’un véritable travail de deuil;
Ensuite, nous pourrons aborder la question de l’accompagnement du mourant avec la création des soins palliatifs;
La réunion aura lieu dans la salle du conseil d’administration, à 20h 30 dans le bâtiment administratif qui est situé derrière l’hôpital de Narbonne, rue Rabelais.
Merci de nous confirmer votre venue...
A très bientôt
l’équipe d’alcoologie de Medecine B
Deuxième séance
RESUME REUNION DU 22/11/2000

Etaient présents à cette réunion :

- Une partie de l'équipe de Médecine B de NARBONNE :
Mr le Dr VAUCHER Chef de Service
Mme VIOLOT Psychologue, et Mr CABRERA Intervenant en alcoologie.

- L'équipe de post-cure de ST PONS :
Mr le Dr DUHAMEL chef de service.
Mr le Dr MASTOUR, médecin responsable,
Mr CHAMBOURCEL psychologue à ST PONS;
Mlle SORDES , psychologue aussi à la post-cure.

- L'équipe du CCAA de CARCASSONNE:
Mr le Dr GRESLE, médecin psychiatre responsable
Mme GUIRAUD, psychologue
Mme LABADIE, assistante sociale du CCAA
Mr le Dr GRIMALDI , gastro-entérologue.

-Une partie de l'équipe d'addiction de liaison de PERPIGNAN :
Mme BONNIER, psychologue en médecine B en alcoologie et dans un centre méthadone. Une infirmière qui intervient au centre méthadone Perpignan dont on ne connait pas le nom.

- Une intervenante en sociologie, étudiante en maitrise à la Faculté Le MIRAIL à TOULOUSE.
Une intervenante en philosophie, Mme Clotilde GHARSA, prof de philosophie et en thèse de sociologie, elles étaient déjà présentes toutes les deux lors de la précédente réunion.

Et Le docteur MASSON chef de service de réanimation et algologue dans l'équipe mobile des soins palliatifs de l'hôpital de Narbonne.

La réunion s'est scindée en deux parties :
Dans un premier temps, il a été question de traiter le thème du deuil, puis, nous nous sommes axés en deuxième partie sur la question de l'accompagnement du mourant.

Pour introduire le thème général de la mort qui a été posé lors de cette réunion,
Mme GUIRAUD( psychologue au CCA ) a choisi de lire une lettre d'adieu écrite par l'écrivain Gabriel GARCIA MARQUEZ qu'il a diffusé sur Internet et qui est adressée à ses amis avant de partir.
Il est frappé soi-disant d'un cancer du système lymphatique qui s'aggraverait de jour en jour.

lettre de Mr Marquez:
" si oubliant un instant que je suis une marionnette de chiffon, Dieu m'offrait un morceau de vie, je ne dirais peut-être pas ce que je pense, mais en fin de compte je penserais tout ce que je dis. J'accorderais aux choses la valeur non pas de ce qu'elles valent mais de ce qu'elles signifient. Je dormirais peu, rêverais d'avantage, je comprends qu'à chaque minute passée les yeux clos on perd 60 secondes de lumière, je marcherais quand les autres s'arrêtent. Me réveillerais quand les autres dorment. J'écouterais quand les autres parlent et qu'est ce que j'apprécierais une bonne glace au chocolat !
Si dieu me faisait cadeau d'un morceau de vie je m'habillerais simplement, je m'étalerais au soleil exposant non seulement mon corps mais aussi l'âme.
Mon dieu, si j'avais un coeur, j'écrirais ma haine sur la glace , j'attendrais le soleil. D'un rêve de Van Gogh je peindrais sur les étoiles un poème de Bénedetti, et c'est une chanson de Serrat qu'à la lune j'offrirais en sérénade. J'arroserais de mes larmes les roses, pour sentir la douleur de leurs épines, et le baiser incarnat de leurs pétales ....
Mon dieu, si j'avais un morceau de vie, je ne laisserais pas passer un jour sans dire aux gens que je les aime. Je convaincrais chaque femme ou chaque homme que c'est bien lui que je préfère et je vivrais amoureux de l'amour.
Les hommes, je leur prouverais combien ils se trompent, à croire qu'ils cessent de tomber amoureux en vieillissant sans savoir que c'est en cessant de tomber amoureux qu'ils vieillissent !
Un enfant, je lui donnerais des ailes, mais je le laisserais apprendre à voler tout seul, les vieux je leur apprendrais que la mort n'est pas le lot de la vieillesse, mais celui de l'oubli.
En gros j'ai tant appris de vous, les hommes ... J'ai appris que tout le monde veut vivre sur la cime de la montagne, sans savoir que le vrai bonheur réside dans la manière dont on gravit la pente. J'ai appris que lorsqu'un nouveau né serre dans son petit poing pour la première fois le doigt de son père, il le tient à jamais. J'ai appris qu'un homme n'est jamais autorisé à en regarder un autre de haut que pour l'aider à se relever. J'ai pu apprendre tant de choses de vous mais à dire vrai elles ne me serviront plus beaucoup, quand on me mettra dans cette valise je serais malheureusement en train de mourir "
Gabriel Garcia Marquez. Traduction française d'Anatole MUCHNIK

I- Notion du deuil :
Ensuite le thème du deuil a été vu à travers plusieurs prismes: -à travers un abord sociologique, ethnologique et psychologique.


ABORD SOCIOLOGIQUE: " Le rite. La place du deuil. "

Bibliographie:
Edgar MORIN, " L'homme et la mort ", Seuil, Paris, 1070
Patrick BAUDRY, " la place des morts, Enjeux et rites ", Armand Colin, Paris, 1999
Raymond LEMIEUX, " Pratiques de la mort et production sociale ", in " Anthropologie et sociétés ", 1982, vol. 6, n°3, P.25 -44
Marc AUGE (sous la direction de), " La mort, le moi et nous ", Le penser-vivre, Textuel, Paris, 1995.

- L'organisation sociale
- L'économique
On ne peut comprendre un fait social isolé sans une explication du fonctionnement de la société à un niveau plus général. S'agissant de notre société occidentale contemporaine, la dimension économique prend toute son importance: elle traverse les univers pour conquérir l'imaginaire social et l'inconscient collectif. Ainsi, la logique libérale dans laquelle nous sommes, et qui prône rationalité individuelle et opportunisme a envahi non seulement le monde des pratiques économiques mais aussi l'univers des symboles et des représentations qui donnent sens à ces pratiques.
Georges Balandier parle de " libéralisme sauvage étendu au domaine de l'imaginaire et des symboles ".
La rationalité individuelle favorise l'individualisation des pratiques et des représentations, un éclatement social (chacun s'arrange avec sa conscience), et l'individu se retrouve isolé par rapport à la vie, par rapport à une production de sens et de symboles.
Or, l'individu se constitue en tant que sujet dans et à travers le groupe. Marc Augé définit le groupe comme " un réseau spécifique d'échanges entre des individus porteurs d'une certaine communauté d'expérience et d'affects reconnaissables à travers d'autres, porteurs d'une certaine identité ". Il affirme également que les relations sociales ne sont plus symbolisées de la même manière, car certains corps intermédiaires (syndicats, partis politiques, Eglise) sont moins efficaces qu'avant.

- La mort:
En ce qui concerne le rapport à la mort, il y a une perte de familiarité avec la mort, car elle est banalisée à travers les médias notamment, dans une société où la santé, la maladie, la souffrance et la mort sont médicalisées et technicisées.
De nombreux auteurs s'accordent pour dire que la vie s'organise à partir de la mort.
La mort est une rupture par rapport à la structure de la vie ( et de la société), un vide, un non sens (au sens du monde des vivants), une perte, un manque, en opposition avec le monde signifié des vivants. Robert Lemieux affirme que " la rupture que signifie la mort dans l'ordre normale de la vie sociale implique qu'une structure nouvelle apparaisse, que le tissu des rapports sociaux soit reconstitué ". Les individus et le groupe sont ainsi confrontés, à travers cet invisible, cet inconnu, cet inexplicable qu'est la mort, à leur propre finitude. Il leur faut apprivoiser la mort pour s'approprier la finitude, la perte, le manque. Mais pour pouvoir l'apprivoiser à un niveau individuel, il faut l'apprivoiser à un niveau collectif, car l'individu se constitue dans le collectif: l'homme est un être social, il lui faut établir des relations avec son environnement, et en établir une avec la mort.

Le rite funéraire:
A travers le rite, il s'agit d'établir une relation entre les morts et les vivants pour soutenir la construction obligatoire d'un rapport à la mort. Le rite est une mise en scène du cadavre de cet autre qui ne parle plus, qui ne dit plus, qui ne signifie plus. Il s'agit de donner à ce non-sens objectif qui va permettre une mise à distance de cet évènement. Il faut en fait extérioriser du sujet (de soi) la mort de l'autre, transformer cette relation avec l'autre qui n'est plus, et donner sens à cette nouvelle relation. " Distancier la mort et interroger la fonction du défunt fondent activement l'espace même du langage et des représentations " (Robert Lemieux). Le rite formalise la mort en lui donnant une dimension spatio-temporelle, une matérialité (une signification) appropriable de tous. Pour Patrick Baudry, le rituel est une forme de discours que la société se tient à elle-même, un moyen de construction des significations qui met en rapport la collectivité avec l'invisible, et déborde du cadre d'une stricte rationalité utilitaire (en permettant l'expression d'un non-rationel). Il s'agit en fait de donner forme, corps à cet invisible, pour nous permettre de l'incorporer à notre tour et rétablir une bonne relation entre les vivants et ainsi rétablir de nouveaux repères.
C'est à dire rétablir une reconnaissance des vivants entre eux par la construction d'une réalité objective commune et ainsi symboliser l'évènement pour permettre à chacun d'incorporer la transformation de la relation à l'autre.
Le symbole est ce qui permet aux uns et aux autres de se reconnaître; il est une entité collective et objective et le rite transforme la mort, le mort en symbole. Il faut en somme non seulement donner un sens à la brutalité de cet évènement, mais aussi à la souffrance physique qu'elle entraîne. En somme, il faut donner un sens (spirituel) aux sens (corporels).

Le compromis individu-société.
Le rapport à la mort et l'organisation de la société à partir de cette limite à la vie posent le problème de la constitution de l'identité et collective (communautaire). La réalité sociale se construit à travers le processus relationnel réflexif du sujet à l'objet. Ce processus est constitutif de l'identité individuelle et collective dans le sens où l'individu se construit en tant que sujet par un phénomène d'intériorisation et d'extériorisation de la réalité. Exprimer ce qui a tout d'abord été intériorisé permet de poser sa propre réalité et d'affirmer à l'autre sa subjectivité ; l'objet social ainsi construit forme le corps social, la culture communautaire dans laquelle chacun se reconnaît.

En ce qui concerne le rapport à la mort, Edgar Morin nous explique que l'homme est obsédé par sa survie au-delà de la mort ; il a le souci lancinant de sauver son individualité par delà la mort. Or, l'horreur de la mort suscite une émotion, un sentiment de rupture et la prise de conscience de la perte de son individualité, d'un vide d'un néant, opposé à la plénitude individuelle. Cependant, cette prise de conscience est traumatique, mais nécessaire à la réalisation de la perte : " là où le traumatisme n'existe pas encore, là où le cadavre n'est pas singularisé, la réalité physique de la mort n'est pas encore consciente ".

L'auteur dégage un triple donné sociologique, qui correspond à un triple donné psychologique : l'évènement de la mort (la conscience de la mort), les perturbations funéraires (le traumatisme de la mort), l'acquisition de l'immortalité (l'aspiration à l'immortalité).
Ces trois étapes constituent l'approbation humaine du phénomène de la mort, de la perte d'un membre du groupe, il faut absolument qu'il y ait incorporation de la mort de l'autre pour qu'il y ait des survivants.
Ce phénomène révèle l'in-coincidence du monde et la nécessité de structurer la réalité sociale de façon permanente. C'est en ce sens que l'on peut parler d'un compromis des individus avec la société : la relation sociale qui constitue la réalité sociale est ce compromis.

En résumé le thème de la mort en tant que rupture avec une réalité établie pose celui de l'altérité (ce qui est autre,) . La mort , c'est cet " autre " qu'on ne connaît pas, ou du moins qu'on connaît que d'un côté, celui des vivants , et qui demande une construction des identités pour être incorporée. La mort de l'autre du proche, c'est aussi par confrontation la perte (potentielle, possible) de soi, il est nécessaire de l'incorporer à la réalité pour en faire le deuil.

Le thème consécutif de l'aspiration à l'immortalité pose celui du désir.

ABORD ETHNOLOGIQUEet PHILOSOPHIQUE: " Rites et mort aujourd'hui "

Il s'agit de penser la relation entre la ritualité et la possibilité pour le sujet d'accomplir son deuil. La ritualité est-elle accessoire, accidentelle pour l'homme ou bien est-elle une dimension essentielle et structurante? Quelle est la place et la fonction (individuelle et sociale) de la ritualité?.

1) qu'est-ce qu'un rite?
a- On peut considérer comme admise l'idée que l'homme est un être culturel et qu'il peut emprunter deux voies qui permettent à la culture qui est en lui de " surdéterminer " la nature. D'une part la pensée rationnelle, qui est un système désigné qui lui permet d'organiser et d'appréhender la réalité de façon logique, d'autre part la pensée symbolique qui est aussi un système de signes et qui renvoie à la dimension imaginaire de l'homme. Elles ne s'annulent pas mais au contraire coexistent.

b- Le rite appartient donc à la culture et plus précisément à cette dimension symbolique de l'être de l'homme. Avec le rite on entre dans le domaine symbolique de la croyance collective où les symboles sont agissants. " Une croyance est ce qui fait sens pour le sujet ", dit R. Boudon. Ce qui importe au sujet n'est donc pas tant la question de la vérité que celle du sens et le rite est efficace justement parce qu'il fait sens, comme on va le voir par la suite.

c- Le rite a une dimension collective. Il permet le lien entre l'individuel et le collectif. Il permet d'opérer une solidarité sociale. Il fait sens pour ceux qui le partagent. Dans le rite, c'est l'existence d'une communauté qui vient s'y engager (Baudry). ce qui fait que le rite n'est pas une simple mécanique.

d- les rites ont pour fonction et finalité de marquer des ruptures et des discontinuités, des moments critiques, de passage, à la fois dans les temps individuels et dans les temps collectifs, sociaux. Ils ont une efficacité car le rituel fait sens: il permet d'ordonner le désordre, il donne sens à l'accidentel, l'incompréhensible, l'innommable, l'indicible. Et puisqu'il fait sens, il permet à l'homme de maîtriser le mal, le temps, les relations sociales, etc...
Les rites permettent l'adhésion à des valeurs et la régulation des conflits. Ils sont des ensembles de conduites individuelles ou collectives codifiées qui en général ont un support corporel (la parole, le geste); un caractère répétitif et à forte charge symbolique. Le rite est donc un langage efficace car il agit sur la réalité sociale.

2) Les trois stades du rituel:
On distingue trois étapes dans un épisode de rite :1) la séparation, 2) la marge, 3) l'agrégation. Il y a une étape très importante qui est celle de l'intermédiaire.
Ces passages sont tout autant métaphoriques que matériels et dans beaucoup de rites ils se concrétisent dans un saut, un passage du deuil: par exemple le changement de catégorie sociale implique un changement de domicile: ainsi les jeunes garçons après la circoncision quitte en Afrique la case de leur mère pour une maison collective.
Les rites de passage sont donc des formes de négociation d'un nouveau statut au sein de la société.
Le stade intermédiaire est aussi appelé stade liminaire (de limen qui veut dire seuil). C'est ce stade de liminalité (limbes=absence de statut) qui va nous intéresser.
l'individu en position liminale présente des traits spécifiques: il échappe aux classements sociologiques puisqu'il est dans une situation d'entre-deux ; il est mort au monde des vivants; leur invisibilité sociale peut être représentée par la perte du nom, par l'enlèvement des vêtements, insignes et autres signes de leur premier statut; parfois ils sont traités comme des embryons dans l'utérus, comme des nouveau-nés, etc.; à la fois morts et vivants des créatures humaines et animales.

3) La place et la fonction de la ritualité funéraire. Deuil et ritualité:
Le rituel funéraire se présente comme une institutionnalisation du rapport à la mort. " ce que la ritualité accomplit ce n'est pas une acceptation de la mort mais la négociation humaine, sensée de son refus " (P. BAUDRY " La place des morts ").
Donc la ritualité " n'apprivoise " pas la mort comme on le croit mais elle " met en scène " le refus culturel de la mort. On peut donc définir le rituel funéraire comme une " construction de la transition, du rapport au vide. Comme le dit L. V. Thomas " le rejet de la mort est une attitude universelle " et la ritualité funéraire est la mise en oeuvre communautaire de l'obligation symbolique de la séparation. Ainsi la perte de la ritualité, c'est à dire la non prise en charge du rapport à la mort par la collectivité empêche l'individu de réaliser son deuil. On a oublié que c'est le Nous communautaire qui permet au Je, c'est à dire à l'individu, d'engager son processus de deuil. Seule une " gestion " de la mort lui est accordée. D'autre part, aujourd'hui est véhiculée une morale qui affirme qu'il faut profiter de la vie, du temps présent, qu'il ne faut pas craindre la mort. On ferait presque de la mort un acte manqué! Morale qui repose en fait sur une ignorance de soi, de l'éminemment culturel en soi qu'est le symbolique. Aussi la mort est autre chose pour l'homme que la fin de la vie et le refus de la mort est une façon d'affirmer la culture qui fait l'humanité.

b- Est-ce trop que d'affirmer que la société n'assume plus culturellement le refus de la mort? N'y a-t-il pas une tentative " totalitaire " de réduire la mort à la fin de la vie, à supprimer la dimension symbolique et imaginaire de la mort pour nous faire croire que ce n'est, pour nous hommes, qu'un simple fait biologique?
c- Dans un récent article du monde il était dit que de plus en plus de personnes étaient demandeuses d'une ritualité funéraire. N'est-ce pas justement une façon de dire que les rites ne sont pas du folklore ou des petites manies mais qu'ils ont au contraire un sens sociologique et anthropologique.

4) Les deux dimensions du deuil ritualisé.
(Nous nous sommes inspirés ici en grande partie de la ritualité funéraire chez les Kabyles).

a- Elle consiste à aider le défunt à s'en aller, avec ce qu'il lui faut pour quitter cette vie (offrandes de nourriture); on imagine donc que le mort n'accepte pas de mourir: le mort commence par résister à la mort, par la refuser. Il faut donc l'aider à mourir et cette tâche revient aux vivants. Ce sont les vivants qui font mourir le mort. Le processus de deuil est donc vécu comme un accompagnement du mort vers la " tribu des gens de l'autre vie ". Il faut mettre l'accent sur cette étape du rite qui est celle de la transition, cette période où le mort est en quelque " entre-deux "mondes, ce mort qui ne veut pas prendre sa place. Ce sont donc les vivants qui institutionnalisent cette place des morts.

b- L'autre dimension du deuil consiste à vivre la rupture, faire le lien avec les vivants car ce qui est en jeu c'est le devenir des liens des vivants entre eux. C'est précisément ce qu'enseigne le sociologue Durkheim pour qui la ritualité qui se présente comme destinée au mort tient son efficacité de la solidarisation qu'elle opère entre les vivants. elle permet l'intensification du sentiment d'appartenance. En tête-à-tête avec l'altérité mais un tête-à-tête aménagé, mis en scène, le groupe structure sa propre identité.

En résumé et pour conclure, les rites de passage s'appliquent 1) aux morts qui doivent eux aussi effectuer la transition pour terminer dans une étape d'agrégation avec les morts antérieurs, les ancêtres, 2) aux vivants qui doivent réaliser par le deuil la continuation du lien social. La ritualité est un processus de socialisation, qui manifeste la place et la valeur de l'imaginaire social de la construction de la réalité.

Abord psychologique:

La société de Thanatologie a été mentionnée comme étant un des outils de référence sur le deuil.
Cette société créée en 1966 a deux fonctions : promouvoir la réflexion et les recherches sur la mort . Ensuite les mettre au service du public, des professionnels, et des institutions.
La société de thanatologie travaille en relation avec l'association "vivre son deuil " pour l'organisation de formations et de séminaires.
Le docteur HANUS, psychiatre, qui a beaucoup travaillé sur la question du deuil est le président de cette association.

Pour introduire cette notion, une anecdote d'ordre culturel:
En France, un seul mot est employé pour exprimer l'état du deuil mais aussi les conséquences de la perte d'un être cher, d'une situation ou d'un idéal.
Alors qu'en Angleterre, 4 expressions sont présentes traduisant -la perte d'un être cher,
- la douleur de cette perte,- la fonction sociale du deuil et le fait même -d'être en deuil.

Il y a une différence bien évidemment entre " être en deuil " et " faire son deuil ":

" faire son deuil " évoque la nécessité du douloureux travail intèrieur de détachement de " l'objet " aimé sans avoir bien évidemment l'impression de l'avoir abandonné ;

Il faut accepter la perte c'est à dire accepter aussi son irréversibilité.
Mais ne pas oublier que la notion du temps est très importante dans le travail de deuil;
si on ne prend pas le temps qu'il faut, le deuil pourra être inachevé et donc engendrer des difficultés.
Ce travail de deuil est constitué des opérations mentales qui permettent de dénouer progressivement les liens avec l'objet. On parle d'une élaboration psychique qui suit un traumatisme.

L'origine du concept de deuil: c'est par l'intermédiaire de la pathologie de ce que les psychanalystes appellent : " les maladies du deuil " que les difficultés de l'individu confronté à la perte d'un être cher ont pu être comprises.
Le deuil a émergé de la comparaison avec la mélancolie;

En 1915, dans l'article intitulé " deuil et mélancolie ", FREUD introduit pour la première fois la notion du travail de deuil.
Déjà en 1911, son élève Abraham a ébauché cette comparaison entre le deuil et la mélancolie.
Pour lui la mélancolie peut se définir comme une " hémorragie interne ", véritable trou dans le psychisme dû à la perte d'amour idéalisé.
Dans l'article de FREUD, il établit point par point une comparaison avec la mélancolie.
Le deuil et la mélancolie se ressemblent par certains aspects comme l'humeur dépressive,
l'absence d'intêret pour le monde extérieur et l'inhibition qui sont présents dans les deux cas; mais le deuil n'aboutit jamais à la dévalorisation extrême du mélancolique, et à la perte de l'estime de soi pouvant aller jusqu'à une conduire suicidaire.
En effet chez les mélancoliques, il existe souvent une attente délirante du châtiment avec des tentatives de mettre fin à leurs jours.
Il y a une recherche de sanction qui ne se retrouve pas dans la problématique du deuil.
La différence fondamentale entre le deuil et la mélancolie , c'est en fait la question du " moi. "

Le " moi " pour Freud sert de médiateur entre les pulsions internes du sujet et la réalité du monde externe. Il est le siège des mécanismes de défenses conscients et inconscients qui sont élaborés pour se protéger de l'angoisse.

Dans le deuil, c'est le monde qui devient pauvre et vide en l'absence de la personne aimée.
Dans la mélancolie c'est le moi lui-même qui s'appauvrit , qui devient indigne et mérite d'être puni. Les reproches sont souvent mis en scène.
Aveuglé par son narcissisme exacerbé le mélancolique va s'identifier à l'objet perdu.
Dans le deuil il y a des étapes qui permettent l'élaboration psychique .
Normalement à la fin de ce travail, les désirs, les attentes, les investissements affectifs devraient se détacher du souvenir partagé avec la personne décédée et se transformer en réminiscences moins douloureuses permettant à la personne de développer de nouveaux liens d'attachement avec un nouvel objet.
FREUD : " le moi pourra libérer sa libido de l'objet perdu ".
Le but est que la personne puisse retrouver une énergie suffisante pour s'investir dans de nouvelles relations après ce travail de deuil effectué.

Première étape : la sidération
Sidération dans les moments qui suivent immédiatement l'annonce de la disparition de la personne aimée et refus d'adhérer à cette information. C'est une véritable incapacité à comprendre appelée " incongruence cognitive " (Dantchev -widlôcher) c'est à dire que toute activité psychique est bloquée par le trop plein d'émotions.

Selon Hanus, (" le deuil pathologique " et thèse sur le deuil ), c'est une tentative de régression à la situation du nourrisson.

On observe des comportements de fuite de la réalité comme chercher des objets rassurants qui prouvent l'existence de l'autre,ensuite, il y aura une prise de conscience qui sera inévitable dans le deuil dit normal et qui plongera le sujet dans une phase de dépression.

C'est la deuxième étape du travail de deuil: phase de dépression
Les larmes permettent au travail de deuil de commencer mais pour ceux qui ne peuvent culturellement pleurer c'est surtout la décharge des tensions qui procure le soulagement,
et permettent cette régression en laissant tomber le masque social.
C'est la voie mentale d'expression de la détresse qui est plus importante que les cris et les larmes.
C'est un véritable état dépressif réactionnel qui va complètement perturbé l'individu dans le travail de deuil : dépression au niveau somatique,au niveau intellectuel et affectif.

Sur le plan somatique :
Des troubles du sommeil avec des cauchemars seront souvent présents, le sommeil paradoxal se fera en plein éveil, il pourra même y avoir des hallucinations dans les cas sévères. Si la personne consulte pour ces problèmes de sommeil, il ne faut pas oublier de lui demander si elle a vécu un deuil dernièrement plutôt que de s'empresser de lui prescrire des somnifères.
Il peut y avoir aussi un problème d'hypersomnie le sommeil pouvant constituer pendant un moment un refuge.
Il est important à ce moment là de rassurer l'endeuillé sur la normalité de ses réactions et se montrer confiant quant à son amélioration prochaine.
L'appétit pourra peut-être aussi être également perturbé; il y aura des tendances à l'anorexie ou à la boulimie.
L'endeuillé se plaindra de perdre le gôut de la vie.
Dans cette phase, l'alcool peut jouer le rôle de stimulant et d'anti-dépresseur.
D'ailleurs, à ce moment-là " les hommes dans notre société présentent un risque majeur d'intoxication éthylique et les femmes ont plus souvent recours à des anxiolytiques ".(bacqué)
Il y aura souvent un problème d'asthénie, d'épuisement physique, de ralentissement psycho-moteur qui empêchera la personne d'agir.
Sur le plan intellectuel:
il y aura aussi un ralentissement de la pensée qui se doublera d'un affaiblissement des capacités d'intention et de concentration.
La mémoire à court terme sera touchée ce qui renforcera l'isolement du sujet en deuil.

Sur le plan affectif :
L'humeur de l'endeuillé sera triste, le discours sera négatif, il oscillera entre une dénonciation masochiste de ses propres défauts et une agressivité à l'encontre de son environnement immédiat. La sensibilité sera accrue à tout détail tragique évocateur du disparu.
Le sujet en deuil donnera l'impression d'une certaine versatilité de ses sentiments lorsqu'il passera sans concession de la douleur de l'abandon, et du manque à l'exaltation de ses souvenirs. La culpabilité sera aussi présente mais moins destructrice que dans la mélancolie. L'inhibition sera aussi importante et donnera l'impression que le sujet sera complètement ailleurs ,encore avec le défunt.

Toutes ces étapes montrent le travail psychique auquel le sujet doit se livrer pour se détacher de son objet. Il va lui falloir mentalement reprendre tous les actes accomplis en commun tous les souvenirs pour réduire la quantité d'énergie qui y était attachée.

Le travail de deuil est long car un grand nombre d'opérations mentales est présent.
Il ne peut être effectué si on brûle les étapes. les caractéristiques affectives de la dépression normale du deuil vont freiner le processus. Petit à petit l'endeuillé doit isoler la douceur de ses souvenirs de tout espoir de recommencement.
Le renoncement est la conséquence de la perte affective.
La tâche est ardue car le sujet s'y refuse et se complaît dans la réminiscence heureuse et étrangère de la dure réalité.


Le travail de deuil consiste dans la reprise mentale de tous les actes accomplis en commun avec la personne disparue, de tous les projets partagés, et de tous les souvenirs, pour les marquer du sceau de l'irréversibilité. La souffrance est la garantie du détachement de l'objet disparu. Mais l'acceptation de la mort n'est jamais totale, les dates, les évènements douloureux peuvent réactiver les affects de deuil. Il faut pouvoir les identifier et repérer l'élèment déclencheur pour éviter les bouleversements.

L'absence d'affliction est anormale et risque d'entraîner des troubles psychiques. Pour faire son deuil le passage obligatoire est celui de la souffrance qui est liée à la reconnaissance de la réalité de la perte. C'est une phase nécessaire pour réintégrer la permanence de l'absence.

En conclusion : de quelle façon le travail de deuil peut-il être accompli aujourd'hui ?
" Ni dramatisation excessive ou prolongation du deuil, ni déni ou vérrouillage des émotions, l'alternative réside sans doute par la reconnaissance subjective du chagrin et surtout dans l'acceptation du temps nécessaire dans la récupération. Hors les rituels outre leur fonction sociale de maintien de la cohésion du groupe ont un rôle psychologique fondamental.
En symbolisant le disparu, ils permetttent à l'endeuillé comme à la société de tolérer et de contrôler les troubles normaux consécutifs à la perte "(Bacqué). Mais il peut y avoir des deuils compliqués dont les sujets ne se sortent jamais ou restent très longtemps perturbés par cette perte, par la perte de cet être cher.

Le deuil compliqué se voit à travers la phase de dépression qui dure trop longtemps.
A ce moment- là d'ailleurs les problèmes d'alcool peuvent commencer. Il est important que la personne puisse exprimer sa douleur à un professionnel de l'écoute et élaborer ce qu 'elle ressent afin d'enclencher un travail de deuil. Cependant, certaines personnes sont en difficulté pour élaborer " la perte " et leur " deuil compliqué " peut s'installer longtemps.
Mais aussi le sujet qui rencontre un deuil peut aussi décompenser sur un mode psychiatrique et la nécessité d'un traitement s'imposera(ex :deuil hystérique, deuil obsessionnel, bouffées délirantes…)

On a donc pu voir les étapes du deuil normal.

Références bibliographiques :
G.RAIMBAULT
M.F BACQUE
M. HANUS
S.FREUD
M.KLEIN
LINDEMANN

Comme vous avez pu lire ci-dessus, lors de cette séance, nous nous sommes donc interrogés sur la place accordée aujourd'hui à la mort par notre société contemporaine et le retentissement qu'il peut y avoir par conséquent sur l'individu ; forcément, le fonctionnement social est intriquement lié au fonctionnement psychologique de l'individu même si son histoire le rend particulier;
Maintenant que nous avons défini ensemble le thème qui nous intéressait lors des précédentes réunions, nous pouvons atteindre notre but qui est celui d'analyser le lien existant qu'il peut y avoir entre ce thème de la mort et les conduites addictives.
En effet, dans notre travail quotidien, nous avons remarqué que le thème de la mort revient souvent dans les discours des patients qui ont un problème d'alcool et représente souvent d'après eux une cause déclenchante de leur dépendance ;
Reste en fait pour nous professionnels à savoir si un deuil peut faire émerger chez un individu une dépendance pathologique par son aspect traumatique et engendré aussi par une vulnérabilité psychique de ne pouvoir se défendre face à ce choc et face aux chocs en général;
Ou bien le problème de la dépendance est-elle uniquement " structurelle "(c-a-d faisant partie d'une personnalité) et ne serait donc pas forcémment liée aux évènements extérieurs de la vie ; ce qui voudrait dire que les deuils, les pertes, les séparations ne constitueraient en fait que des alibis pour s'enfermer dans une dépendance.
En effet,est-ce par impossibilité d'élaborer psychiquement un deuil (c-a-d par impossibilité de pouvoir accepter la perte et la séparation )et par conséquent entraînant l'incapacité de pouvoir donc faire un véritable " travail de deuil "et donc engendrant différents troubles comme un problème de dépression ou d'addiction?


Nous espérons pouvoir répondre à toutes ces questions grâce à nos pratiques cliniques respectives , et, la présentation de cas concrets pourra nous servir à illustrer le débat.


COMPTE RENDU DE LA REUNION PLURI-DISCIPLINAIRE DU MERCREDI 28 AVRIL 2001



Etaient présents à cette réunion :

- L'équipe du centre de cure en ambulatoire de Carcassonne.
- L'équipe de Médecine B de Narbonne.
- La Directrice du centre de soins pour toxicomanes "Accueil Infos Drogues " de Carcassonne et de Narbonne.
- La psychologue de Perpignan qui travaille en addictologie de liaison sur l'Hôpital et au Centre Méthadone, accompagnée de la responsable départementale des PO de l'association " La Croix d'Or ".
- Une stagiaire psychologue en maîtrise à l'Université Paul Valéry de Montpellier.
- Un Professeur de philosophie qui a été présente depuis le début du projet.


Cette réunion s'est centrée plus particulièrement cette fois sur le rapport direct qui existe entre le deuil( la séparation )et l'addiction.

Est-ce qu'un deuil peut-il induire une conduite addictive ?
Le caractère traumatique du deuil peut-il faire naître un comportement d'addiction ou aggraver une dépendance déjà présente ? Est-ce donc l'événement difficile de la vie qui peut faire émerger une conduite addictive ou est-ce cet événement de vie, cette rupture qui va réactiver la problématique de séparation chez l'individu dépendant ?

Après une concertation entre pairs, on a pu constater qu'il est effectivement important de considérer les deux aspects.
La disparition d' une personne qui nous est chère est forçémment très difficile et fragilise l'individu sur le plan psychologique ; Ce deuil va réactiver la question de la séparation chez l'individu.



L'INFLUENCE DES EVENEMENTS DE VIE SUR LE COMPORTEMENT ADDICTIF


Le rôle des événements de la vie joue dans le déclenchement des états dépressifs et plus particulièrement dans les tentatives de suicide.

L'étude de Paykel montre que le nombre d'événements stressants dans les six mois précédents la dépression serait trois fois plus élevé chez les déprimés que chez d'autres sujets.

De plus, il montre que la survenue des événements familiaux est importante sur la conduite alcoolique.

D'autre part, une étude d'Amiel et de Lebigre sur la dépression et l'alcoolisme corrobore tout à fait cette idée de l'importance du rôle de l'événement de vie sur le comportement, il montre que les événements traumatiques sont vécus en surnombre par les malades dépendants.

Un deuil douloureux fait émerger chez la personne endeuillée un manque terrible, un vide. Dans le " Sujet alcoolique " de Michel LEGRAND, l'histoire de ce prénommé Claude met justement en avant cette notion de vide que l'on ressent au moment de la perte d'un être cher, et ce besoin de le remplir.

Claude souffre d'un problème d'alcool. Il dit qu'au moment de la mort de sa mère, ce vide était insoutenable et qu'il lui " fallait quelque chose d'autre "...

... "C'est le manque, le manque j'y tenais énormément. Il fallait remplir ce vide. ".

Pour cet auteur, Claude a besoin d'un autre qui puisse le soutenir, le porter. L'alcool est venu combler un vide pour répondre à une séparation, pour palier une absence, un manque, douloureusement ressenti, pour élaborer un vécu dépressif, la présence de l'autre et l'absorption d'alcool ont un peu la même fonction, d'étourdir, de colmater la conscience de soi et de la séparation.


CYCLE DE L'ALCOOLISME DE VIDE


SEPARATION DOULOUREUSE Þ VIDE Þ EXPERIENCE D'ALCOOLISATION Þ COMBLEMENT DU VIDE Þ SORTIE DE L'EXPERIENCE D'ALCOOLISATION, LE REVEIL Þ RETOUR DU VIDE

Le deuil, symbolique de la frustration :

D'après N.HUGUET, Professeur de psychologie à la faculté Amiens à Paris, la solitude est porteuse d'angoisse et chez la personne dépendante, il y a " une inpacité à être seule " (si on suit Winnicott) une défaillance renvoyant à une fixation maternelle n'ayant pas permis que s'opère totalement cette intériorisation d'une présence qui est constitutive d'une relation à soi.

Dans la Bible, il est marqué au sujet du vin c'est " un euphorisant, un consolateur permettant aux hommes d'affronter l'angoisse de la mort ".

Donc chez la personne qui souffre d'un problème d'addiction, la séparation risque d'être problématique chez elle et souvent, on apprend qu'il y a des pertes affectives précoces chez le patient, c'est-à-dire qu'elles surviennent sur un psychisme fragile. Ces pertes affectives précoces vont donc engendrer un profond sentiment d'insécurité chez la personne et l'événement traumatique renverra le patient à d'autres événements anciens, oubliés qui ont été traumatiques en leur temps.

" Procure des boissons fortes à qui va périr, du vin au coeur rempli d'amertume, qu'il boive ! Qu'il oublie sa misère ! Qu'il ne se souvienne plus de sa peine. " (Proverbe 31)