Comptes rendus des journées de Narbonne

Les obligations de soin; Emmanuel Vaucher, Praticien hospitalier

La contrainte de la demande Valérie Pairis, Psychologue 

Dispositions légales et obligation de soin Cecile Legrand, Juge d'application des peines

Qu’est ce qu’un juge d’application des peines ?

Quelles sont les différentes obligation de soins?

Comment les soins sont ils dispensés en détention?

Comment le sont ils en milieu ouvert?

Au delà de la contrainte. Travail de l’équipe du service d’hospitalisation de jour en alcoologie de Narbonne, Monique Larroye, praticien hospitalier et Viviane Segat, Infirmière.

Suivi de patients alcooliques dans le cadre de l ’obligation de soin

Dr Emmanuel Vaucher Service de Gastro-entérologie Hôpital de Narbonne

Importance du problème

Au Québec, l'alcool demeure la première cause des accidents de la route ; il est responsable de 45 % des décès et de 28 % des blessures graves.

En France, plus de 2000 morts par an sont dus à l’alcool. Pour ceux chez qui on a des données d’alcoolémie (30% des accidents), une étude de la MAIF montre qu’il s’agit surtout d’hommes de 26 à 45 ans. Les taux d’alcoolémie sont entre 1,2 et 2,2g/l, montrant que ces conducteurs ne pouvaient ignorer leur alcoolisation.

Il y a eu une multiplication par deux de l’activité des tribunaux entre 1984 et 1990. En 1990 la conduite en état d’alcoolisation représentait 24% de l’activité des tribunaux correctionnels.

Le sursis avec mise à l’épreuve

Les obligations de soin peuvent être proposées à différents moments de la procédure judiciaire.

A l’entrée dans le processus judiciaire ; l’obligation est imposée en alternative aux poursuites pénales ; c’est l’injonction thérapeutique (en 1991 Sur 61 départements, 59% des personnes n’ont jamais eu recours à des soins)

En cours de procédure judiciaire. Les poursuites pénales sont engagées et la soumission à l’obligation de soin peut avoir des conséquences sur le quantum de la peine. Réduction, suspension mais l’inscription au casier judiciaire persiste.

Au moment du prononcé de jugement ; c’est le cas pour les obligations de soins émises dans le cadre du sursis avec mise à l’épreuve. C’est une alternative à une courte incarcération. Il peut s’agir d’examens médicaux, de traitements ou de soins même sous le régime de l’hospitalisation. Si l’usager ne se soumet pas à cette obligation, il risque une condamnation qui s’ajoute aux peines déjà prononcées. Très peu de contrôles judiciaires sont révoqués et ceux qui le sont ne le sont pas pour non respect d’une obligation de soin .

La justice a besoin des médecins parfois pour établir une relation de causalité entre le délit et une éventuelle pathologie mais surtout, pour faire la distinction entre alcoolisme aigu ou chronique, ce qui revient à faire préciser la notion de délinquance et de maladie. Dans le doute, la justice offre une mesure d ’évitement de l ’incarcération.

Les obligations de soin exigent une coopération entre les autorités sanitaires et judiciaires. Si le contenu de la relation probationnaire-médecin échappe au magistrat, ce dernier doit avoir la preuve que la personne qu’il est chargé de suivre rencontre régulièrement le praticien. Il est parfois nécessaire au juge d’avoir un contact rapide avec un médecin si la personne qu’il reçoit est en situation de crise. En 1987, un bilan a été réalisé après 15 ans de mise en vigueur de la Loi de 1970. Il a permis de conclure à un échec de cette liaison, malgré quelques réussites locales.

Cette procédure est très controversée dans son principe notamment par la communauté médicale.

Les juges peuvent fixer une obligation de soin mais sans choisir le soignant ou la thérapie. Le fait d’être astreint à des soins pose des problèmes déontologiques au thérapeute, choisi par le patient, qui ne doit pas agir en auxiliaire de la justice. Les thérapeutes peuvent répugner à soigner des usagers qui ne viennent que pour échapper à des poursuites.

Pour certains soignants, aucune relation authentique ne peut découler d’une injonction. Et le traitement volontaire est une condition indispensable à la réussite d’une cure.

La simple remise d ’une attestation de présence ne peut suffire. L ’acceptation du suivi des patients dans le cadre de la probation implique au médecin le devoir de renseigner la justice, ce qui amène les questionnements suivants :

Quel travail peut on faire dans la contrainte?

Renseigner la justice peut il nuire au patient?

Le plus souvent, les patients sont amenés aux soins sous la contrainte. Ils nous sont adressés dans le cadre d ’un ultimatum dans 40% des cas. C’est le plus souvent la famille puis la justice et les médecins (généraliste ou médecin du travail)

Les patients adressés par la justice sont dans un état moins grave que lorsqu ’ils sont adressés par les médecins ou les familles.

En fait, 35% des coercitions de justice et 61% des autres types de contrainte ne sont pas perçues comme telles. 37% des patients non contraints au départ disent ensuite être l’objet d’une contrainte thérapeutique. Le traitement est surtout perçu comme une contrainte lorsque les patients ne pensent pas être dépendants.

Efficacité de l’obligation de soin

Etude de suivi avec bilans biologiques puis si besoin adressage à une consultation spécialisée ; le suivi est mensuel. Celui-ci de trois mois initialement a été étendu à six mois en décembre 1992 au vu des premiers résultats. Deux absences à un rendez-vous de consultation entraînent l'arrêt du suivi et un rapport au comité de probation

Il y a eu deux tiers de compliance totale au suivi. Dans le groupe des alcooliques chroniques on observe une normalisation biologique chez 18 des 56 (33%) encore suivis à trois mois (25% du total) et chez 12 des 22 (54%) encore suivis à six mois (17% du total). Il y a une amélioration significative chez une personne sur deux. Ces résultats sont comparables à ceux de l ’intervention « précoce et brève »

Cinq patients sur 154 ne se sont jamais présentés

Une compliance totale au suivi a été des deux tiers, un tiers n'a pu être suivi jusqu'au bout sans différence notable suivant les groupes d’alcooliques aigus et chroniques.

La plupart des études montre qu’on peut obtenir chez les patients sous contrainte des réponses aux traitements correctes (allant jusqu’à l’abstinence) et parfois meilleure que pour les autres patients. La coercition peut être efficace et acceptable par les patients.

La plupart des patients ne revient pas aux consultations et rares sont ceux qui ont un suivi régulier sur plusieurs mois. Les sans abris, sans travail, séparés des familles, grands anxieux, dépressifs, malades somatiques témoignent des raisons du non suivi. La compétence et l’attitude du thérapeute ont une influence aussi. On montre qu’il y a une meilleure compliance aux mêmes traitements lorsqu’ils sont donnés avec une supervision serrée.

Chez les patients contraints par la justice, la raison principale de leur suivi est la crainte de ne pas retrouver leur permis de conduire. Les pathologies associées ou la gravité de la maladie n’interviennent pas. 90% restent dans le programme jusqu’à la fin de la probation. La plupart stoppe brutalement le suivi dans la semaine qui suit l’arrêt de la probation. Même après six mois, il y a toujours une pression extérieure qui lorsqu’elle s’en va, ne cède pas la place à une motivation personnelle. La plupart des études montre que la coercition a peu de chance d’être efficace si les gens ont peu à perdre en n’étant pas compliant.

Au total l’obligation de soin peut être une étape thérapeutique dans l’initiation d’un traitement. En tant que mesure thérapeutique, elle peut induire une amélioration de l’état psycho-social des patients. Elle induit une réduction des coûts liés à la criminalité, la santé et l’emploi. Elle est efficace dans la plupart des cohortes ayant des problèmes d’alcool ou de drogue.

A l’opposé de ces résultats, on peut avoir un effet pervers de l’obligation. Dans une étude, deux cohortes de conducteurs alcoolisés sont suivies ; les uns avec poursuites et obligation de soin, les autres avec poursuites seules.

Ceux qui ont eu l’obligation de soin ont eu ensuite significativement plus de délits routiers liés à l’alcool que les autres.

Ce qui ne veut pas dire que l ’obligation de soin n ’est pas efficace sur la maladie alcoolique mais qui souligne peut être que ce qui motive plus les gens pour la modification du comportement routier est la crainte des poursuites. En effet, si l’on ne considère que des personnes dans le déni, il est probable que la prise de conscience du problème soit plus marquée avec des sanctions pénales qu’avec des mesures d’obligation de soin.

Renseigner la justice peut-il nuire au patient ?

Eviter des poursuites n’est qu’un objectif primaire. La véritable question est de savoir si les sanctions pénales peuvent être efficaces sur le comportement routier et sur l ’acceptation de la maladie. Si les personnes sont considérées comme des malades, l ’objectif véritable est le soin du patient.

Renseigner la justice est il un obstacle aux soins pour le thérapeute? Cela n’est pas vraiment un obstacle car la thérapie peut être faite par un tiers. Par ailleurs, l ’ensemble de la procédure peut faire l ’objet d ’un contrat. Il faut garder à l’esprit que l’impossibilité du soin  implique un risque de récidive de criminalité routière.

Propositions d’actions

L’objectif de la coercition doit être clairement et précisément établi. Les objectifs sont le traitement de la dépendance alcoolique pour un sujet et la diminution de la mortalité routière. Quel est le devenir espéré pour le patient. Quelles sanctions pour non respect de l’obligation de soin et combien de temps la mesure dure-t’elle.

Les considérations de contrôle social n’interviennent pas dans les modalités thérapeutiques. Si le contrôle social est l’objectif premier, il est bon de le savoir.

Préciser clairement qui sont les agents thérapeutiques et qui sont les agents coercitifs ainsi que leurs liaisons. Le patient doit savoir si les modalités de suivi, sa compliance, les analyses urinaires seront communiquées ou non.

Un large spectre de possibilités thérapeutiques doit être offert pour permettre les meilleures chances d’efficacité à long terme. Cela doit être adapté au patient.

La variété des options thérapeutiques doit être autant que possible la même quelque soit les probationnaires. La nature de l’agent coercitif (ou de l’institution) et les caractéristiques sociales des patients ne doivent pas dicter les options thérapeutiques.

L’évaluation et la recherche doivent être indissociables de ce type d’activité si on doit continuer à le faire. Il n’y a pas de sens à continuer quelque chose dont l’efficacité est douteuse.

Conclusions

Le sursis avec mise à l’épreuve naît du doute des juges. Il a du sens s ’il offre à un alcoolique la possibilité de se soigner. Pour que la procédure ait du sens, la médecine doit donner des réponses aux juges. Le libre choix du médecin, dans cette procédure, n ’a pas de sens car il est source de blocages d’ordre déontologique.

L’ambiguïté de la procédure vient également de ce que les patients adressés par la justice sont moins sévèrement atteints et plus dans le déni. C’est à dire qu’ils ne comprennent pas l’intérêt pour eux d’un suivi. Ils sont à haut risque de récidive.

Informer la justice de l ’inutilité d ’un suivi est conforme à la réalité pour le médecin ; cela répond aux doutes des juges. Les révocations de peines seront dans ce cadre exceptionnelles mais ce peut être le seul moyen de prise de conscience pour le patient et cela peut à terme lui être bénéfique.

Bibliographie

Douglas L.Polcin Substance use and misuse 2001, 36,5: 589-608

Drug and alcohol offenders coerced into treatment : A review of modalities and suggestions for research on social model programs.

Douglas B.Marlowe Journal of forensic psychology practice 2001, 1 (1) :65-73

Coercive treatment of substance abusing criminal offenders

Norman S.Miller, Joseph A.Flaherty. Journal of substance abuse treatment 2000, 18:9-16

Effectivess of coerced addiction treatment (alternative consequences). A review of the clinical research.

JeffreyW.Swanson, Marvin S.Swartz, Randy Borum, Virginia A.Hiday, H.Ryan Wagner, Barbara J.Burns British journal of psychiatry 2000, 176: 324-31

Involontary out-patient commitment and reduction of violent behaviour in persons with severe mental illness.

Douglas L.Polcin, Constance Weisner. Drug and Alcohol Dependence 1999, 54: 63-8

Factors associated with coercion in entering treatment for alcohol problems.

Bernice A.Pescosolido, John Monahan, Ann Stueve, Saeko Kikuzawa. American Journal of Public Health, 1999, 89, 9: 1339-45

Public’s view of the compétence, dangerousness, and need for legal coercion of persons with mental health problems

Roszak M 1999 Synapse, 161 :19-30

Les obligations de soins pour les usagers de produits psychotropes

Douglas L.Polcin Journal of psychoactive drugs 1999, 31(2):137-143

Criminal justice coercion in the treatment of alcohol problems: an examination of two client subgroups

Marvin S.Swartz, Jeffrey W.Swanson, Virginia A.Hiday, Randy Borum, H.Ryan Wagner, Barbara J.Burns American Journal of Psychiatry 1998, 155:226-31

Violence and severe mental illness : the effects of substance abuse and nonadherence to medication.

T.Cameron Wild, Brenda Newton-Taylor, Rosalia Alletto Addictive Behaviors 1998, 23,1:81-95

Perceived coercion among clients entering substance abuse treatment : structural and psychological determinants

L. de Saint Martin, AM. Bourre, A.Henry, E.Pasquier, E.Baccino Journal de Médecine Légale Droit Médical 1998, Vol. 41 N° 3-4. 173-177

Délits sous l'emprise de l'alcool :rôle d’une unité de médecine légale dans le système de probation

Royer Ch 1995 Forensic, N°9

A propos d’alcool et de délinquance dans la pratique d’une juge d’application des peines

Frederick Rotgers, Annual review of addictions research and treatment 1992 :403-416

Coercion in addictions treatment

M.Dubrocard1990, 29, 25 Perspectives psychiatriques

Le juge de l'application des peines face au délinquant alcoolique : La mise en œuvre de l’obligation de soin

Gouvin EJ Am J Law Med 1987; 12(1):99-130

Drunk driving and the alcoholic offender: a new approach to an old problem

Salzberg PM, Klingberg CL J Stud Alcohol 1983 Mar;44(2):299-306

The effectiveness of deferred prosecution for driving while intoxicated

Joan McGrath, John O’Brien, Joseph Liftik; British Journal of addiction, 1977, 72:223-229

Coercive treatment for Alcoholic ‘Driving under the Influence of Liquor’ offenders.

Chaim M.Rosenberg, Joseph Liftik. Journal of studies on Alcohol 1976, 37,1:58-65

Use of coercition in the outpatient treatment of alcoholism.

Fine EW, Scoles P Ann N Y Acad Sci 1976; 273:637-45

Secondary prevention of alcoholism using a population of offenders arrested for driving while intoxicated

La contrainte de la demande

Valérie Pairis

Psychologue

Hôpital de Narbonne

Service de Médecine B.

Introduction

Nous allons aborder ce thème à travers cinq parties, nous partirons d’une citation d’un psychanalyste et systémicien qui résume l’ensemble de la problématique que nous avons à traiter. Puis nous irons voir quelles sont les sens de ces mots : contrainte et demande. Nous verrons ensuite ce que peut être la contrainte de la demande chez le patient malade d’alcool et aussi dans le cadre de l’addictologie de liaison. Et enfin nous terminerons par le constat qu’il existe entre les deux un fonctionnement en miroir.

Neuburger :

« Il me semble que toute prise en charge, à quelque niveau que ce soit, n’est pas de combler des besoins mais de susciter, d’autoriser, de faciliter l’émergence d’une demande, c’est un travail de désaliénation qu ‘il soit institutionnel, individuel ou familial. »

Commentaires :

« Toute prise en charge, à quelque niveau que ce soit »

Ainsi, cela nous traduit, peu importe le symptôme, qu’il soit d’ordre médical social ou familial, la prise en charge s’effectue par toutes ces personnes vers qui ces patients s’orientent ou sont orientés, en cela la contrainte peut déjà être présente (que ce soit le corps, un tiers ou une situation qui amène le patient vers le personnel social et/ou soignant).

« n’est pas de combler des besoins »

Cela ne signifie pas de ne pas répondre à leur attente. Mais dans le contexte de cette citation, le comblement du besoin ne suffit pas dans les cas où il est possible. Et s’il l’est, il n’apparaît alors avec ces patients malades d’alcool comme un début de processus de soins à poursuivre.

« l’émergence d’une demande »

Il s’agit là d’une des plus grandes difficultés que nous rencontrons autant auprès du patient, qu’auprès des équipes soignantes, en cela faire émerger la demande peut paraître contraignant.

« c’est un travail de désaliénation »

Effectivement, la solution au problème de faire émerger cette demande est bien un travail de ce genre qui donc encourage, préconise le changement. Or le changement est long à se mettre en place et rencontre des résistances.

1. Définition

a. La demande

Étymologie : le verbe demander vient du latin au XI s demandere qui signifie alors confier. Il y a une évolution de sens, de confier, ce terme prend le sens de transmettre à quelqu’un puis d’exprimer un désir et enfin de chercher à savoir. Il n’a pris ce sens d’interroger et de solliciter que dans le latin populaire assez tardivement.

Psychanalyse (Lacan) : une des premières évidences concernant la demande est qu’elle suppose une adresse, à l’Autre. Il y a alors sollicitation, elle se différencie du besoin et du désir. « Ce qui caractérise la demande, ce n’est pas seulement que c’est un rapport du sujet à un autre sujet, c’est que ce rapport se fait par l’intermédiaire du système des symboliques »

Encyclopédie :

1. Exprimer le désir d’obtenir quelque chose ( prier quelqu’un) de faire quelque chose. Par extension, exprimer un désir impératif.
2. . Familièrement, se montrer exigeant
3. Appeler, faire venir (quelqu’un)
4. Nécessité
5. Chercher à savoir (en posant des questions)

Synonymes : requête, revendication, sollicitation

Cette demande, il est important de la repérer, quelle soit implicite ou explicite, cache-t-elle une autre demande ?

b. La contrainte

Étymologie : vient du latin au XIIs constringere qui signifie alors lier étroitement, puis évoluant dans la langue, ce terme prend alors la signification de forcer à agir.

Encyclopédie :

1. Action de forcer quelqu’un à agir contre son gré ou de restreindre sa liberté physique ou morale.

2. Situation dans laquelle la liberté est restreinte.

3. Fait de contraindre

La contrainte dans l’atelier d’écriture prend un autre sens, elle permet, elle favorise l’expression écrite, elle fait émerger un texte, une production et ne revêt alors pas ce sens de restreindre la liberté, ceci d’autant plus qu’elle n’a pas ce coté obligatoire qui la caractérise car elle peut être omise, mal comprise et par ces faits non respectée mais elle aura tout de même permis une production.

Synonymes : assujettissement, chaîne, obligation

c. Contrainte, Demande, même sens ?

Ne dit-on pas : je te donne comme consigne de ..., ainsi par là, on exprime une demande. Et en disant : Tu as comme consigne de …, il semblerait alors qu’il s’agit là plus d’une contrainte. Nous pouvons alors conclure que demande et contrainte peuvent avoir la même signification. La différence serait dans le mode employé : pour la demande, il s’agirait du mode indicatif tandis que pour la contrainte du mode impératif. Et donc, en prononçant : la contrainte de la demande, selon l’hypothèse précédente, nous nous retrouvons devant un pléonasme.

2. La contrainte de la demande chez le patient

a. Demande explicite

Il arrive que des patients viennent nous voir et nous disent clairement, « je suis dépendant de l’alcool, je n’arrive pas à me défaire de cette dépendance seul, aidez-moi. »

« La demande peut être considérée comme un point de départ. D’ailleurs une demande n’est déjà plus ce qu’elle était l’instant d’avant par le seul fait qu’elle ait été formulée, car elle est alors située dans une relation qui la transforme. Le client est impliqué dans sa demande et c’est bien lui qui va devoir changer quelque chose à ses habitudes de penser, de sentir ou d’agir s’il veut conquérir ce qu’il souhaite. Il suffit donc de laisser se déployer cette demande pour faire apparaître les conditions et les possibilités de l’obtenir. »[1]

Le patient va alors à avoir à s’inscrire dans un processus de changement dont il est le seul garant.

Cette demande peut être aussi et l’est souvent, une demande afin de mieux se connaître ou tout simplement de se connaître. Le discours des patients nous le dit : « je n’existe qu’à travers l’autre, cet autre, s’il ne s’intéresse pas à moi, alors je bois, je ne suis rien » ou encore, « j’ai peur de vivre sans produit, sans alcool, sans toxiques car je ne sais pas qui je suis, je n’ai jamais vécu sans être dans un état second ».

b. Demande implicite

Ces patients ne sont pas forcément en mesure d’exprimer une demande, n’en sont pas capable à ce moment donné de leur existence. Nombre d’entre eux ne peuvent exprimer cette demande qu’en passant par des temps, temps de rencontre. Le patient peut alors nous amener un symptôme qu’il nous présente comme une demande, en tant que soignant, nous avons alors comme rôle de faire évoluer cette demande qui peut transparaître derrière ce symptôme, faire émerger cette demande. Ceci tout en sachant que viser l’abstinence ou l’intentionnalité d’abstinence n’est présente qu’à un moment donné de sa trajectoire et qu’auparavant, il y a à faire et en particulier à réduire les dommages dans l’attente de cette demande et également de susciter cette demande. [2]

c. Demande contrainte

La demande de soins peut être contrainte par la justice mais également pour d’autres causes :

a La peur de perdre son conjoint et de se retrouver seul, situation qui peut paraître invivable pour certains patients qui à travers une relation duelle se sont sentis existé, reconnu.

a La peur de perdre leur emploi, l’emploi restant pour beaucoup un moyen de reconnaissance sociale, être quelqu’un, avoir un statut, ne pas être personne, mais au contraire être une personne.

a La peur de mourir, pour ces patients pour qui l’alcool devient trop dangereux, face à ce choix qu’ils peuvent encore avoir à ce moment de leur vie, ils choisissent alors de vivre et retrouvent en eux une force qu’ils méconnaissaient, une capacité de résilience dont ils ne soupçonnaient pas même l’existence.

a La prise en charge contrainte par un tiers, dans le cas où pour ce tiers la situation serait devenue alors invivable, n’ayant plus à sa portée aucun moyen de se protéger, ce tiers demande de l’aide. Ce type de prise en charge peut faire émerger chez le patient d’une part une prise de conscience de son problème de dépendance à l’alcool, et d’autre part le désir d’une prise en charge thérapeutique.

3. La contrainte de la demande dans le cadre de l’addictologie de liaison

Qu’est-ce qu’une équipe de liaison ?

La liaison est quelque chose qui fait lien, c’est aussi faire en sorte que les choses se tiennent, c’est important, qu’il y ait une cohérence dans le suivi des patients.

D’après le texte du Dr Fleury, ces équipes devraient intervenir essentiellement aux urgences afin d’établir un diagnostic alcoolique et un projet thérapeutique.

L’équipe a alors pour but d’évaluer la motivation des patients, de la faire évoluer si nécessaire et de tenter de laisser des « traces mnésiques » concernant les différentes informations se référant aux soins envisageables en addictologie.

Son autre rôle est celui de formation qui porte essentiellement sur l’abord de la question de l’alcool et du déni, l’évaluation de l’alcoolodépendance.[3]

Ce qui se passe en réalité : nous tentons de travailler avec l’ensemble des différents services hospitaliers. Actuellement, nous axons nos démarches en intrahospitalier.

Solutions envisagées concernant le problème suivant : comment améliorer le fonctionnement de l’équipe ?

a Réunion d’information en juin 2000 réunissant des infirmières de chaque service sur l’alcoolisme et présentation de l’équipe d’addictologie de liaison.

Les inconvénients de cette réunion : le personnel est très nombreux et il y a un roulement au niveau du personnel, ce qui laisse supposer qu’une partie seulement du personnel ait été informée.

a Tentative de passation de questionnaire en début d’année 2002. Ce projet avait trois principaux but : - de sensibiliser le personnel soignant aux différentes responsabilités face à l’alcool dans l’hôpital.

- de savoir s’il connaissant notre équipe.

- de voir les résistances des équipes face au signalement des patients.

Nous parlons bien de tentative car nous avons alors rencontré une réticence quant à l’administration qui a censuré des questions bien qu’elles aient été « noyées » dans d’autres ne concernant pas l’alcool. Et malgré une large diffusion (à chaque employé de l’hôpital, diffusé dans le scope et distribué en même temps que les bulletins de salaire), nous avons eu que peu de retours qui n’ont pu nous donner des réponses significatives.

a Diffusion d’une nouvelle plaquette. Des nouvelles plaquettes qui ont été mises à jour et distribuées dans chaque service, avec à l’intérieur une fiche indiquant que si le service recevait un patient montrant une difficulté avec l’alcool, il pouvait alors envoyer un bon de consultation en médecine B et un membre de l’équipe d’addictologie se rendrait alors dans le service.

a De façon hebdomadaire, Mme SEGAT, infirmière spécialisée en alcoologie fait le tour de services et demande alors au personnel soignant de nous indiquer les noms des personnes que notre équipe est susceptible de voir. L’avantage que nous avons quant à ce fonctionnement est qu’elle connaît un grand nombre d’infirmières, le désavantage est le fait qu’elle soit seule et lorsqu’elle ne peut faire ce tour pour quelque raison que ce soit, son absence se fait ressentir. Elle a aussi un rôle de formation envers des membres du personnel qui ne comprennent pas forcément notre démarche.

Qui demande à qui et dans quelles circonstances ?

Nous avons alors deux cas de figure : une demande en urgence, ou notre équipe se positionne comme demandeuse.

a La demande en urgence à travers trois vignettes cliniques :

s Dans un service de chirurgie, une personne a fait une tentative de suicide par alcoolisation massive et coups de couteau dans le corps dont l’un a failli perforer le poumon. La demande du service était alors : peut-on laisser sortir cette personne, elle ne nécessite plus de soins physiques mais ne risque-t-elle pas alors de recommencer son acte suicidaire ?

s Dans un autre service, une personne qui a déjà été suivie par un psychologue ou un psychiatre et qui est arrivée dans le service pour un autre problème que pour l’alcool mais est manifestement dépendante. Une demande est alors faite à notre équipe car le personnel n’en peut plus de cette patiente qui hurle, qui réclame de l’alcool aux repas, qui est désagréable.

s Autre cas d’un patient qui se retrouve lui aussi dans un autre service pour un autre problème que celui de l’alcool mais ce soin lui permet d’émettre une demande, celle de poursuivre les soins quant à l’alcool et donc il s’agira pour lui alors de pouvoir lui proposer une suite. C’est alors qu’une demande nous est faite, faite aussi dans l’urgence : ce patient ne veut pas renter chez lui en attendant de partir en post-cure et nous ne pouvons le garder plus longtemps car une hospitalisation dans notre service n’est plus nécessaire.

Il est évident que nous répondons à ces demandes dans la mesure du possible et en même temps, nous souhaiterions que la demande émane dans d’autres contextes que celui de l’urgence où la contrainte se pose alors dans l’urgence même.

a Le chemin de la demande :

Hormis les cas cliniques précités où la notion d’urgence est présente, voici alors comment s’effectue cette demande. Il s’agit comme nous l’avons vu de faire le tour des services, à savoir qu’un membre de notre équipe se rend dans chaque salle de soins et demande au personnel s’il n’y a pas des patients qui présentent un problème d’alcool.

D’où le schéma suivant :

a. Les oppositions

Deux arguments nous sont principalement mis en avant montrant par là une résistance au fait de signaler les patients ayant un problème avec l’alcool.

a Une question d’éthique, de liberté du patient.

Tentons de réagir face à cette résistance en partant de la citation suivante issue d’une cellule de réflexion sur l’éthique :

« Le but fixé à la médecine est la restitution à la personne malade de la plénitude de ses forces, de son pouvoir créateur, du pouvoir de la jouissance de son existence. »[4]

Or, le patient malade d’alcool n’en n’est plus là, il n’a plus la jouissance de son existence, il est dans la dépendance, d’ailleurs son discours nous le dit lorsqu’il est en démarche de soins : « je suis tombé dans un piège », « je ne veux plus être esclave », « il s’agit d’un véritable enchaînement dont je veux m’en sortir », « je suis presque au fond du gouffre », toutes ces phrases nous montrent bien qu’ils n’aient plus cette liberté.

Par rapport à la liberté de la personne, la banalisation constitue un aspect plus grave encore que l’entrave à la liberté, dans le sens où elle entraîne une telle indifférence à la souffrance de l’autre, qu’elle parvient à le nier comme sujet souffrant.[5] On ne soignerait plus alors le sujet mais un symptôme, celui qui est montré et non pas celui qui peut être dénié par le sujet lui-même.

Quand un enfant est malade, tous admettent qu’il faut le soigner : pour tenter de le guérir, et pour au moins soulager ses souffrances, cela semble aller de soi. De même que si on décèle lors d’examen un diabète chez une personne, le personnel soignant va lui annoncer et va tenter de le stabiliser, toujours dans le but de soulager la souffrance.

Ainsi dans ces cas, personne ne niera alors le bien fondé de la contrainte .

Et lorsqu’il s’agit des patients malades d’alcool qui n’ont pas forcément élaborés, construit une demande concernant leur problème d’alcool, ne sont-ils pas eux aussi dans une souffrance, souffrance physique de par leur hospitalisation, mais aussi souffrance psychique.

Il peut alors nous être avancé comme argument que ces personnes que nous, équipe d’addictologie souhaitons rencontrer, sont des adultes, soit un individu majeur, qui est capable, en toute indépendance et connaissance de cause, de prendre les décisions qui concernent sa personne.

Comme nous l’avons déjà vu, cette notion d’indépendance n’est plus, étant donné que ce sont des sujets dépendants, aliéné à un produit, au produit alcool, la contrainte de soins pourrait alors aider à faire émerger cette demande qui transparaît à travers des symptômes corporels, cette demande d’un soulagement d’une souffrance.

L’argument « en toute connaissance de cause » n’a que très peu de valeur pour ces patients. Pour certains, ils ont déjà entendu et leur entourage et le médecin traitant, et d’autres personnes encore qui leur ont fait des remarques sur leur consommation abusive d’alcool, et pourtant, ils continuent à s’alcooliser malgré les risques encourus. Nous avons à continuer à les tenir informer, à leur signifier que nous existons, l’émergence d’une demande de soins est un long travail qui se trouve sur une trajectoire qui peut être plus ou moins longue chez chacun.

a Et le taux de réussite ?

Il est vrai que comparé à un service de chirurgie par exemple, le taux de réussite est très élevé  et heureusement pour les patients, par contre, nous ne soignons pas que le corps, nous ne sommes pas dans la pure mécanique mais nous traitons aussi la psyché et notre taux de réussite si encore nous pouvons parler de réussite est relativement faible comparé au taux précédemment cité.

Si nous restons dans cette perspective d’idée, nous entrons alors dans une démarche de ce qu’appellent les systémiciens de comblement du besoin. Ainsi, nous répondons à leur demande qui se traduit à travers le soma, et la souffrance psychique qui a pu être soulagée le temps de l’hospitalisation où le patient était reconnu, ou il était quelqu’un reste, et n’a alors peut-être pas pu s’exprimer.

Si la demande n’est pas explicite, elle peut l’être à travers des symptômes (chute, trouble de l’équilibre, diabète non stabilisé, acyte, pancréatite, …) , ce n’est plus le sujet au sens du sujet parlant ayant accès au langage, à la parole, mais c’est le soma, le corps qui s’exprime. Il faut alors laisser du temps à la demande d’émerger, et afin de permettre cela, il y a alors la nécessité d’un rencontre.

b. Les résultats

La répartition graphique nous montre que l’activité de liaison n’est pas proportionnelle, aux personnes qui entrent à l’hôpital et ayant un problème d’alcool.

Et lorsque Mme Segat n’a pu faire le tour des services, les résultats s’en font ressentir.

Si nous comparons les statistiques sur le plan annuel, nous nous apercevons que nous intervenons que très peu dans les autres services et que la proportion est encore plus faible aux urgences et dans le service de maternité, services où nous souhaiterions intervenir le plus souvent.

4. Fonctionnement en miroir de l’activité de l’addictologie de liaison et des patients malades d’alcool

a. La peur du changement

a Chez le patient

Comme nous l’avons vu, le patient a à changer sa manière de vivre, parfois ses relations, ses habitudes, il a à affronter des situations qui l’angoissent d’autant plus qu’il n’a plus ce verre d’alcool qui lui procurait à un moment de sa vie une certaine assurance, qui l’aidait aussi à oublier. Il lui faut vivre sans alcool, apprendre à se connaître, découvrir ses émotions et apprendre à les gérer au mieux sans avoir recours à l’alcool.

a Fonctionnement de l’addictologie de liaison

Il s’agit dans notre manière de fonctionner d’un changement d’ordre culturel où l’alcoolisme serait perçu par tous comme une maladie et par là même une maladie nécessitant des soins même s’ils n’ont pas un effet immédiat, même s’ils ne sont pas que de l’ordre du corporel. Ce changement est un changement de regard sur l’alcoolisme.

b. Etre patient, il faut du temps

a Chez le patient

Tout comme il faut du temps au malade d’alcool avant qu’il demande à se sortir de cette dépendance à l’alcool, il lui faudra aussi apprendre à être patient dans son abstinence afin de se découvrir, de se connaître, voire de se reconnaître, être patient également envers son entourage qui n’a pas forcément envie de voir et/ou de croire aux changements qui se sont produits chez ce sujet, sujet parlant qui peut être parfois dérangeant.

a Fonctionnement de l’addictologie de liaison

Tout changement nécessite du temps, temps de rencontre et de communication sur l’alcoolisme, sur le rôle de notre équipe. La similitude avec le patient malade d’alcool réside dans le fait que nous avons reçu une formation sur l’alcoolisme, formation que nous poursuivons à travers d’autres formations et aussi à travers les rencontres avec les patients et nous souhaitons consciemment ou non que les autres membres du personnel en soient au même stade que nous quant à la façon d’établir un lien avec ces patients.

c. Exister

a Chez le patient

Nous avons évoqué le fait d’une découverte de soi, pour certains, il s’agit d’une nouvelle naissance, d’une nouvelle vie. Et, ils deviennent alors quelqu’un souvent par l’investissement dans un projet. Ils ne sont plus ce pilier de bar qui comme son qualificatif l’indique n’a plus le statut d’une personne, ils ne sont plus la personne seule qui s’enferme chez soi, qui boit seule en cachette et se coupe du monde, ne devenant alors plus personne si ce n’est peut-être un « fantôme » tant sur le plan physique que psychique. Non, ils sont tout simplement, ils peuvent être, être anonyme, à savoir marcher dans la rue sans que personne ne se rende compte qu’ils ont mené un combat contre l’alcool.

a Fonctionnement de l’addictologie de liaison

Notre but étant de soigner les patients malades d’alcool mais aussi en amont de leur faire prendre conscience qu’ils ont une dépendance à ce produit, il nous paraît alors important que nous travaillions en collaboration avec les autres services de l’hôpital et que ces mêmes services sachent que nous existons et qu’ils puissent faire appel à nous.

d. Etre reconnu

a Chez le patient

Nous avons tous comme tout un chacun un besoin de reconnaissance qui est peut-être d’autant plus grand chez ces sujets, qui ont besoin que quelqu’un croit en leur capacité, que ce soit le médecin, un travailleur social, un membre de sa famille. En effet, cette nouvelle vie le met dans une situation comparable à celle de l’enfant qui a besoin que l’on reconnaisse ses capacités.

a Fonctionnement de l’addictologie de liaison

Le fait que nous ayons mis plusieurs moyens en oeuvre afin d’être connu laisse à penser que notre équipe a elle aussi envie d’être reconnu dans son activité.

Conclusion

Je souhaiterais conclure sur la nécessité du changement. Bergson nous dit : « Il faut déconstruire nos habitudes de pensées ».

Mais, nous ne pouvons changer tout et tout de suite, d’ailleurs les différents temps de rencontre avec les patients et ce moment de désir d’abstinence ou d’intentionnalité d’abstinence se situe sur un point de leur trajectoire, ceci nous montre bien qu’il faut prendre le temps, temps de changer ses habitudes.

« L’habitude sous forme passive est sclérosante, l’habitude constitue une aliénation insidieuse, elle est la force d’inertie du conditionnement, elle nous enferme dans la répétition, les habitudes mentales sont elles des préjugés.[6]» Comme celles que nous rencontrons quelque fois auprès du personnel soignant concernant la délation, le déni de l’alcoolisme comme une maladie.

Nous avons parler au début d’un travail de désaliénation et c’est bien de cela dont il s’agit.

« Le côté révolutionnaire du changement est dans la décision de changer, la force de l’habitude est d’assurer le changement.

Mais il ne suffit pas de commencer, il faut recommencer, alors le temps bien sûr nous emporte et travaille contre nous mais le temps nous apporte et travaille pour nous.[7]»

QU'EST-CE QU'UN JUGE D'APPLICATION DES PEINES ?

C'est un magistrat spécialisé, créé en 1958 (en même temps que les sursis avec mise à l'épreuve et les obligations de soins), qui se voit confier des mesures prononcées par les Tribunaux Correctionnels et les Cour d'Assise (plus rare).

A Narbonne, un magistrat consacre environ une journée par semaine à cette fonction, à Carcassonne, qui comprend la Maison d'Arrêt du département, deux journées par semaine, à Perpignan, il y a deux J.A.P. à temps plein.

Le J.A.P. a besoin de partenaires sociaux et de médecins, pour ce qui concerne les obligations de soins.

Les premiers sont les conseillers d'insertion, fonctionnaires du Ministère de la Justice regroupés dans les SPIP (services pénitentiaires d'insertion et de probation). Il y a deux conseillers d'insertion sur l'arrondissement du T.G.I. de Narbonne.

Les seconds sont des praticiens du secteur public ou libéral.

QU'ELLES SONT LES DIFFERENTES OBLIGATIONS DE SOINS ?

COMMENT LES SOINS SONT-T'ILS DISPENSES EN DETENTION ?

COMMENT LE SONT-ILS EN MILIEU OUVERT ?

LES DIFFERENTES OBLIGATIONS DE SOINS :

La plus fréquente est l'obligation de soin accessoire à un SURSIS AVEC MISE à L'EPREUVE, créée en 1958.

Le S.M.E. est une peine d'emprisonnement qui n'est pas ramenée à exécution à la condition que le condamné satisfasse à un certain nombre d'obligations qui lui sont notifiées par un J.A.P., dont éventuellement celle de se faire soigner. Il peut être prononcé à titre de peine principale ou après une période d'incarcération. La peine est alors dite mixte (partie ferme et partie avec sursis).

Le S.M.E. concerne tous type de soins (alcool, stupéfiants, psychiatriques et psychologiques) et tous type de délits (atteintes au biens, aux personnes et délits spécifiques telle que la conduite sous l'empire d'un état alcoolique -CEA-).

Pour la justice, ces soins visent à prévenir la récidive et à réinsérer le condamné.

Avant condamnation, il existe le CONTROLE JUDICIAIRE, prononcé par le juge d'instruction ou par le juge de la détention et des libertés et l'injonction thérapeutique du procureur de la république.

Le contrôle judiciaire vise à imposer certaines obligations, dont celle de se soigner; à une personne mise en examen mais laissée libre le temps de l'instruction.

L'injonction thérapeutique, créée en 1970, permet à un procureur de la république d'imposer des soins à un usager de drogues moyennant l'absence de poursuites pénales. Cette mesure est étroitement liée à la pénalisation de l'usage.

La plus récente des obligations de soins est le SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE, créé en 1998. Il concerne les délinquants sexuels et vise des soins psychiatriques. Le législateur a créé un nouvel intervenant : le médecin coordonnateur, psychiatre inscrit sur une liste établie par le procureur de la république dont le rôle est de choisir, avec le condamné, un médecin traitant puis de faire un bilan de la mesure de soin tous les six mois et d'en faire un rapport au J.A.P..

Il existe enfin des mesures de soins accessoires à une libération anticipée d'un détenu : le soin accessoire à une LIBERATION CONDITIONNELLE ou à une SEMI-LIBERTE, mesures décidées par le J.A.P. du lieu de détention et confiées au contrôle du J.A.P. du lieu de domicile du condamné.

Toutes ces mesures de soins ont pour corollaire, du moins dans les textes, l'incarcération en cas de non respect de l'obligation de soins, hormis l'injonction thérapeutique dont le non respect se traduit par des poursuites devant un Tribunal Correctionnel, en principe peu enclins à prononcer une peine ferme pour un simple usage de drogues.

Le S.M..E. est donc quantitativement la mesure qui associe le plus souvent un soin à un contrôle plus général de l'individu. Il est prononcé par le Tribunal Correctionnel au vu des déclarations du prévenu : "J'avais bu..." ou du casier judiciaire pour les C.E.A.. Un dossier pénal comprend rarement des éléments médicaux de sorte que les juges se prononcent en fonction d'éléments subjectifs. La nature du soin n'est, en pratique, pas précisée dans le jugement; c'est donc le J.A.P. qui doit ensuite donner une orientation à ces soins alors que les condamnés présentent parfois plusieurs difficultés : psychologiques et consommation excessive, ou problématique, de produits. Parfois l'obligation aux soins s'avère inopportune, c'est alors au médecin d'en faire part au J.A.P. qui peut lever la mesure; parfois au contraire elle n'a pas été ordonnée mais s'avère nécessaire, le J.A.P. peut alors ajouter cette obligation en cours de S.M.E..

Concrètement, l'obligation de soins en matière alcoolique concerne essentiellement des délits routiers en récidive alors que de très nombreux délits sont commis sous l'empire de l'alcool. Il apparaît en fait que les obligations de soins sont plutôt orientées vers des médecins psychiatres lorsque le délit ne concerne pas la conduite automobile mais des atteintes aux personnes (violences, mœurs) commises sur fond d'alcoolisation.

Actuellement à Narbonne, sur environ 150 personnes suivies en S.M..E., il y a 45 obligations de soins dont 15 concernent l'alcool (dont 12 CEA en récidive), 24 la psychiatrie (dont 16 affaires de mœurs) et 6 la toxicomanie.

LES SOINS EN DETENTION :

Il n'existe pas d'obligation de soin en détention, sauf dans une certaine mesure pour le suivi socio-judiciaire dans le cadre duquel des soins doivent être "proposés" tous les six mois.

En revanche, il y a un sevrage obligé qui rend parfois nécessaire des soins.

Une étude réalisée par les S.M.P.R. indique que 43% des détenus ont des problèmes liés à l'alcool et que 20% sont alcoolodépendants.

Les soins en détention sont en principe dispensés par des personnels hospitaliers : médecins, infirmières et psychologues.

Il y a également un soutien éducatif assuré par les conseillers d'insertion du S.P.I.P..

Il existe beaucoup plus d'unités spécialisées en toxicomanie (18 centres) qu'en alcoologie (2 unités) alors que les populations concernées sont inversement proportionnelles.

Il y a en France 187 établissements pénitentiaires offrant 48.000 places pour 55.000 détenus. La population carcérale augmente, la durée des peines prononcée augmente, le contentieux C.E.A. augmente. Il y a eu en 1987 le programme 13.000, il y a en 2002 le programme 13.200 (création de places). Le contentieux de la C.E.A. a doublé entre 1984 et 1990, il représente actuellement 24% de l'activité des tribunaux correctionnels et 100.000 condamnations par an, avec un taux de récidive de 10 à 30%.

Concrètement, à la maison d'arrêt de Carcassonne, les entrants sont vus par l'infirmière qui, si elle décèle un problème de manque possible, appelle le médecin aux fins de prescription d'un traitement. Il est également systématiquement proposé un soutien psychologique, en général mal accepté par les détenus alcooliques, au moins dans un premier temps. Cette maison d'arrêt de 150 personnes environ (pour 135 places) dispose d'un "temps de psychologue" de 80 % et de vacations de médecins psychiatres. Il est mis en place une préparation à la sortie, environ deux mois avant la fin de peine (ce qui exclut les courtes peines inférieures à ce quantum). Une infirmière du centre d'alcoologie de l'hôpital de Carcassonne rencontre les détenus concernés et leur propose de les revoir après leur libération en consultation à l'hôpital de Carcassonne. Pour le détenus habitant Narbonne, il leur est seulement remis les coordonnées de l'hôpital de Narbonne. Les détenus qui ont complètement purgé leur peine sont libres de suivre ou non ces soins. Ceux qui ont à l'issue de leur peine ferme un sursis avec mise à l'épreuve sont convoqués par le J.A.P. du lieu de leur domicile qui leur notifie l'obligation de soin à laquelle ils sont s